Contrasto iodato

Reazioni avverse a mezzi di contrasto iodati

Donatella MacchiaDonatella Macchia, Direttore della SOS di Allergologia Immunologia Clinica, Presidio Ospedaliero S. Giovanni di Dio, Firenze e Direttore ff SOC Allergologia Immunologia Clinica AUSL Toscana Centro

 

Elisa Meucci, Anna Radice, Filippo Fassio, Franca Marotta, Mariangela Sibilio, Maria Loredana Chiara Iorno, SOS Allergologia Immunologia Clinica, Presidio Ospedaliero S. Giovanni di Dio, AUSL Toscana Centro, Firenze

 

I mezzi di contrasto iodati sono tra i farmaci più utilizzati al mondo (si stimano 75 milioni di esami con mezzi di contrasto iodati all’anno), le reazioni avverse riguardano l’1-3% delle somministrazioni: le persone che lamentano reazioni avverse sono quindi un numero più che considerevole. Per assicurare un’ottimale gestione delle reazioni avverse a mezzo di contrasto iodato radiologi e allergologi affrontano insieme la problematica sia attraverso un fervente dibattito scientifico sia tramite confronti diretti.

 

Parole chiave: mezzi di contrasto, iodio, reazioni avverse, anafilassi, ipersensibilità

 

L’utilizzo di mezzi di contrasto nella pratica clinico-diagnostica ha subito un notevole incremento negli ultimi anni accompagnandosi a un incremento delle reazioni avverse. Più spesso si tratta di sintomi fugaci lamentati dai pazienti, quali flushing al volto, sensazione di nausea e di calore della durata di pochi secondi, da considerare come effetti collaterali legati al farmaco. Più rare, ma più pericolose, sono le reazioni di ipersensibilità, guidate dal sistema immunitario e pertanto oggetto di studio da parte degli allergologi.

Per assicurare un’ottimale gestione delle reazioni avverse a mezzi di contrasto iodati, radiologi e allergologi affrontano insieme la problematica sia attraverso un fervente dibattito scientifico, sia tramite confronti diretti. Così è avvenuto di recente presso l’AUSL Toscana Centro durante un Corso di Formazione aziendale proposto dalla SOC di Allergologia e Immunologia Clinica e incoraggiato e approvato del Direttore del Dipartimento Specialistiche Mediche, dottor Giancarlo Landini.

Alcune caratteristiche dei mezzi di contrasto iodati

La struttura base dei mezzi di contrasto è un anello benzenico contenente 3 atomi di iodio. Differiscono per il numero di anelli e per proprietà chimico-fisiche, i più sicuri e quindi più utilizzati sono:

  • monomeri non ionici (iopamidolo, ioexolo, ioversolo, iopentolo, iomeprolo, iobitridolo e iopromide): iposmolari;
  • dimeri non ionici (iodixanolo): isosmolare;
  • dimeri ionici (ioxaglate): iposmolari.

Epidemiologia e clinica delle reazioni avverse a mezzo di contrasto

I mezzi di contrasto iodati sono tra i farmaci più utilizzati al mondo (si stimano 75 milioni di esami con mezzi di contrasto iodati all’anno), le reazioni avverse a mezzi di contrasto iodati riguardano l’1-3% delle somministrazioni: le persone che lamentano reazioni avverse sono quindi un numero più che considerevole.

Le reazioni avverse immunomediate si classificano in:

1. immediate: si manifestano entro 1 ora dalla somministrazione: frequenza: 0,7-3% fra tutte le reazioni avverse;

2. ritardate: si manifestano da 1 ora fino a 7 giorni dalla somministrazione: frequenza: 0,5-3% fra tutte le reazioni avverse.

1. Riconoscono almeno due meccanismi d’azione: a) allergico, IgE mediato e b) non allergico (anafilottoide): il mezzo di contrasto iodato può indurre degranulazione diretta del mastocita e inoltre può provocare alterazioni chimico-fisiche conseguenti al contatto con il sangue/tessuti del soggetto.

In Tabella 1 i possibili quadri clinici delle reazioni allergiche IgE mediate.

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Le reazioni severe IgE mediate hanno una frequenza dello 0,02-0,04% fra tutte le reazioni avverse.

2. Sono spesso associate a meccanismi cellulo-mediati. Le reazioni ritardate si manifestano nella maggior parte dei casi sottoforma di rash cutaneo maculopapulare. Meno frequenti sono le reazioni più gravi con interessamento sistemico.

Fattori di rischio per reazioni avverse a mezzo di contrasto

Il principale fattore di rischio per eventi avversi in corso di somministrazione di mezzo di contrasto è rappresentato da una pregressa reazione a tali composti. È stato dimostrato che soprattutto le reazioni severe tendono a recidivare e indipendentemente dall’impiego di premedicazione.

Altri fattori di rischio possono essere suddivisi in:

  • fattori di rischio associati alle caratteristiche del paziente:
    • sesso femminile;
    • patologie internistiche:
    • insufficienza renale acuta o cronica;
    • altre patologie renali (ad esempio mieloma, diabete, disidratazione);
    • patologie cardiopolmonari;
    • impiego di ACE inibitori e di beta-bloccanti;
    • patologie allergiche:
    • paziente atopico;
    • asma bronchiale;
    • orticaria cronica;
    • mastocitosi;
  • fattori di rischio associati alle caratteristiche del mezzo di contrasto (vedi sopra).

Chi inviare all’allergologo?

I pazienti da sottoporre alla valutazione allergologica prima di una procedura o esame diagnostico con mezzo di contrasto sono:

  • coloro che hanno avuto una pregressa reazione avversa a mezzo di contrasto;
  • coloro che presentano quadri clinici allergologici instabili, ovvero:
    • asma bronchiale in scarso controllo;
    • pregressa anafilassi di qualunque natura;
    • sospetta allergia al lattice;
    • orticaria cronica;
    • mastocitosi.

Diagnosi allergologica delle reazioni avverse a mezzo di contrasto

La diagnostica allergologica è fondamentale per poter utilizzare il mezzo di contrasto più sicuro e più adatto al paziente che ha subito reazioni avverse: è stato dimostrato che affidarsi esclusivamente allo switch verso mezzo di contrasto alternativo o al ricorso alla premedicazione non garantisce un grado di sicurezza sufficiente né maggiore rispetto alla diagnostica allergologica.

Inoltre in un recente lavoro riguardante le degenze ospedaliere, per evitare una sola reazione avversa a mezzo di contrasto iodato, l’impiego di premedicazione nelle 13 ore precedenti incrementava:

  • i giorni di degenza (72 in più);
  • le spese (159.131 dollari aggiuntivi);
  • il rischio di infezioni intraospedaliere comprese quelle fatali.

I pazienti candidati sempre alla valutazione e ai test allergologici sono coloro che hanno sperimentato reazioni avverse a mezzi di contrasto e chi è affetto da mastocitosi.

  • In accordo con le Linee Guida ENDA (European Network for Drug Allergy):
  • non è indicato eseguire i test diagnostici se un farmaco non è mai stato somministrato o se è stato tollerato. È auspicabile che venga sempre indicato il nome del mezzo di contrasto iodato responsabile della reazione (culprit) nel referto radiologico e/o nella richiesta di consulenza allergologica. I test allergologici si eseguono a partire da 4 settimane dopo la reazione avversa e, possibilmente, entro 6-12 mesi;
  • i test diagnostici allergologici più affidabili sono quelli in vivo:
    • test cutanei;
    • test di tolleranza, considerato il gold standard.

Nelle reazioni immediate si procede con i prick test e in caso di negatività si effettuano i test intradermici.

Si testano tutti i mezzi di contrasto utilizzati in ambito radiologico e interventistico compreso il culprit e il lattice. Si esegue sempre il dosaggio basale della triptasi mastocitaria che è indice di attivazione cellulare e che può essere eseguito in acuto entro 1-2 ore dalla reazione avversa.

Nelle reazioni ritardate i test di riferimento sono l’intradermoreazione, e il patch test con i mezzi di contrasto iodati.

Il test di esposizione o di tolleranza con il mezzo di contrasto opportunamente selezionato sulla base dei dati anamnestici e dei test in vivo di cui sopra, rappresenta il “gold standard” della diagnostica allergologica anche per questi farmaci.
Essendo un test provocativo con potenziali rischi per il paziente, è necessario:

  • effettuarlo in regime protetto in presenza di personale esperto, in centri ospedalieri dotati delle necessarie misure di sicurezza;
  • aver stabilizzato il paziente per condizioni cliniche che possano predisporre a eventuali reazioni avverse (vedi prima). In corso di test di tolleranza quest’ultimo viene somministrato per via endovenosa a dosaggio gradualmente crescente in singola o doppia seduta compatibilmente alla storia clinica del paziente.

Conclusioni

La collaborazione tra medici che impiegano i mezzi di contrasto iodati a scopo diagnostico e interventistico e allergologi è necessaria per incrementare la precisione diagnostica e per ridurre le spese sanitarie. Operativamente sono già in atto nell’AUSL Toscana Centro percorsi assistenziali condivisi fra gli specialisti che facilitano l’accesso del paziente alla consulenza allergologica e all’effettuazione delle procedure diagnostiche ritenute necessarie.


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