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Il linfonodo sentinella nelle neoplasie ginecologiche

Alberto MatteiAlberto Mattei, Laureato in Medicina e Chirurgia con lode il 14/03/1984; specializzato in Ginecologia e Ostetricia nel 1989. Dal 2018 direttore della SOS dipartimentale di Chirurgia Ginecologica Mini Invasiva USL Toscana Centro. Da marzo 2018 svolge attività chirurgica in campo oncologico ginecologico presso il Policlinico Gemelli di Roma. Dal 2017 membro del board di Chirurgia Ginecologica Mini Invasiva per la FIGO

 

Gianni Bargelli, SOS Chirurgia ginecologica mini-invasiva, USL Toscana Centro

Federica Perelli, Medico in formazione specialistica in Ginecologia e Ostetricia, Università degli Studi di Firenze

Giovanni Scambia, Direttore del Dipartimento di Scienze della Salute della Donna e del Bambino, Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli - IRCSS

 

Negli ultimi anni si sta affermando nella pratica della ginecologia oncologica il ricorso alla tecnica del linfonodo sentinella, che trova particolare indicazione nei tumori dell’endometrio e della cervice uterina come alternativa alla linfadenectomia sistematica. Questo permette, in caso di negatività del linfonodo asportato, di evitare alla paziente la morbilità correlata alla linfadenectomia.

 

Parole chiave: carcinoma, endometrio, cervice, linfonodo sentinella, linfadenectomia.


Lo sviluppo tecnologico sta permettendo una rivoluzione oncologica.

L’utilizzo di strumenti visivi sempre più sofisticati ha permesso di ridurre l’invasività e l’estensione degli interventi oncologici nei tumori della cervice uterina e dell’endometrio in particolare.

Le tecnologie 3D e 4K associate a un sistema ottico che supporti la rilevazione di sostanze fluorescenti come il verde di indocianina hanno permesso lo sviluppo della tecnica del linfonodo sentinella che sta rapidamente assumendo validazione scientifica internazionale (Figure 1, 2).

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La metodica del linfonodo sentinella si basa sul principio secondo il quale le cellule tumorali che penetrano nel circolo linfatico da un determinato distretto anatomico si localizzano nella prima stazione linfatica di drenaggio denominata appunto “linfonodo sentinella”. In caso di localizzazione metastatica al linfonodo sentinella non si può escludere che cellule tumorali siano migrate a valle, mentre in caso di negatività tale ipotesi può essere ragionevolmente esclusa e si evita quindi alle pazienti di essere sottoposte alla procedura di linfadenectomia sistematica che, indipendentemente dal distretto in questione, espone al rischio di complicanze.

L’attendibilità del valore del linfonodo sentinella è stata largamente studiata per patologie quali il carcinoma mammario e il melanoma. Negli ultimi anni questa metodica è stata proposta per la stadiazione dei tumori della cervice uterina e dell’endometrio. Nella pratica clinica l’atteggiamento chirurgico varia da un’omissione completa della stadiazione linfonodale alla linfadenectomia radicale fino ai vasi renali.

Relativamente al tumore endometriale la tecnica è in corso di valutazione in quanto mancano ancora trials randomizzati che ne permettano una validazione definitiva. Studi retrospettivi e prospettici hanno dimostrato che la tecnica del linfonodo sentinella rispetto alla linfadenectomia sistematica può aumentare il tasso di rilevamento di metastasi linfonodali, con particolari benefici nel tumore endometriale iniziale. La tecnica deve essere in ogni caso eseguita da chirurghi esperti nel settore della Ginecologia Oncologica, con le metodiche adeguate e che eseguano precisamente la preparazione intraoperatoria richiesta. Recenti studi propongono l’uso del linfonodo sentinella anche nei casi di tumori con istologia ad alto rischio, quali il carcinoma sieroso, il carcinoma a cellule chiare e il carcinosarcoma.

La rilevazione del linfonodo sentinella può essere considerata anche per la stadiazione chirurgica di tumori endometriali apparentemente confinati all’utero dove l’imaging preoperatorio non abbia rilevato metastasi e dove anche in sede di intervento non si vedano foci di malattia extrauterini.

Riguardo al tumore della cervice uterina la migliore detection rate della metodica si attesta per tumori delle dimensioni fino ai 2 cm, tuttavia in alcuni centri di riferimento si ricorre all’utilizzo del linfonodo sentinella per la stadiazione di tumori fino ai 4 cm.

La tecnica del verde di indocianina, già utilizzata in altre pratiche cliniche, consente il rilevamento del linfonodo sentinella mediante l’utilizzo di una telecamera a infrarossi. La procedura prevede la preparazione di una soluzione composta da 4 ml di soluzione iniettabile e 2,5 mg di verde di indiocianina. Tale soluzione viene poi aspirata in una siringa e iniettata a livello della cervice uterina nel modo seguente: 1 cc superficialmente a ore 3, 1 cc profondamente a ore 3, 1 cc superficialmente a ore 9 e 1 cc profondamente a ore 9.

La combinazione dell’iniezione della soluzione ottenuta superficialmente (1-3 mm) e profondamente (1-2 cm) a livello della cervice porta la soluzione a diffondere attraverso i vasi linfatici che originano a livello della cervice e del corpo uterino.

L’iniezione a livello cervicale permette una penetrazione della soluzione eccellente che segue i vasi linfatici dell’utero, condensa nei parametri e appare nel legamento largo diffondendo poi verso i linfonodi sentinella pelvici e occasionalmente lombo-aortici.

Il tronco linfatico del corpo uterino generalmente incrocia l’arteria ombelicale obliterata e la più comune localizzazione del linfonodo sentinella risulta mediale all’arteria iliaca esterna, ventrale rispetto all’arteria iliaca interna o nella parte superiore della regione otturatoria. Una localizzazione meno comune è visibile quando il tronco linfatico non oltrepassa l’arteria ombelicale obliterata ma si orienta cefalicamente seguendo il mesouretere; in questi casi il linfonodo sentinella si rileva solitamente nella regione presacrale iliaca comune.

I linfonodi sentinella per i tumori della cervice uterina sono generalmente localizzati medialmente ai vasi iliaci esterni, ventralmente ai vasi iliaci interni o nella parte superiore della fossa otturatoria.

Per il successo della rilevazione del linfonodo sentinella è necessario aderire in modo molto preciso all’algoritmo, in caso di fallimento risulta necessario eseguire una linfadenectomia pelvica associata alla rimozione di qualsiasi linfonodo ingrandito.

Il fatto di non ricorrere alla linfadenectomia sistematica nelle pazienti affette da neoplasia endometriale o della cervice uterina è un ottimo risultato per la riduzione della morbilità postoperatoria, in particolare per la riduzione di complicanze che si possono associare alla linfadenectomia quali linfedema, linfocele e compromissione dei nervi pelvici. La tecnica del linfonodo sentinella risulta di particolare beneficio nelle pazienti obese, che risultano più suscettibili allo sviluppo del tumore endometriale e nelle quali l’esecuzione di una linfadenectomia radicale sistematica risulta tecnicamente difficoltosa.

È importante ricordare che relativamente al carcinoma dell’endometrio studi prospettici hanno dimostrato che il riscontro di tessuto sentinella negativo per metastasi è accurato in oltre il 99% dei casi. La linfadenectomia sistematica in queste pazienti consente di stabilire l’appropriato iter terapeutico postoperatorio ma non offre vantaggi in termini di sopravvivenza alle pazienti, come dimostrato da trials randomizzati.

Per quanto riguarda il carcinoma della cervice uterina studi relativi alla mappatura del linfonodo sentinella in questo gruppo di pazienti hanno evidenziato una detection rate del 90% e una sensibilità del 90% circa.

Sono disponibili due metodiche anatomo-patologiche utilizzate per valutare il linfonodo sentinella. La prima è l’esame istologico tradizionale, che prevede che i linfonodi vengano fissati in formalina, inclusi in paraffina e in parte colorati con ematossilina eosina, in parte sottoposti a esame immunoistochimico, ovvero si esclude la possibilità di avere una diagnosi intraoperatoria. La seconda è la modalità molecolare, nota come OSNA (One Step Nucleic Acid Amplification). Essa consiste in una procedura automatizzata di amplificazione degli acidi nucleici e consente di analizzare l’intero linfonodo, quindi di formulare una risposta definitiva durante l’intervento chirurgico con sensibilità e specificità superiori al 96%. L’OSNA verifica la presenza del gene della citocheratina 19 nel tessuto linfonodale, fornendo i risultati in tre diverse categorie: macrometastasi, micrometastasi e assenza di metastasi. La procedura richiede circa 30 minuti per la valutazione di un linfonodo e circa 40 minuti per valutarne 4, analogamente a quanto già sviluppato per il tumore della mammella.

 

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