La gestione del post-trapianto di rene: dai fondamenti della medicina dello sport ad aspetti multidisciplinari

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Laura StefaniLaura StefaniMedicina dello Sport e dell’Esercizio, AOU Careggi. Dipartimento di Medicina Sperimentale e Clinica, Università degli Studi di Firenze

 

 

 

Gabriele Mascherini, Chiara Ingletto, Giorgio Galanti, Pietro Amedeo Modesti, Medicina dello Sport e dell’Esercizio, AOU Careggi. Dipartimento di Medicina Sperimentale e Clinica, Università degli Studi di Firenze

Francesco SofiDipartimento di Medicina Sperimentale e Clinica, Università degli Studi di Firenze. SOD Nutrizione Clinica, AOU Careggi, Firenze

Luciano MoscarelliS.O.D. Nefrologia e Dialisi, AOU Careggi, Firenze


La Medicina dello Sport e dell’Esercizio sempre più spesso coinvolta nel trattamento delle patologie cronico degenerative, può fornire un utile aiuto nella programmazione dell’esercizio fisico nei soggetti sottoposti a trapianto di rene.

 

Parole chiave: trapianto di rene, Medicina dello Sport e dell’esercizio, dieta mediterranea, esercizio fisico

 

Introduzione

Il trapianto renale è il trattamento di scelta per la malattia renale allo stadio terminale, volto al ritorno a uno stile di vita normale e a un prolungamento della sopravvivenza. Nonostante l’evento trapianto, i pazienti soffrono di una morbilità e di una mortalità cardiovascolare molto più elevata rispetto alla popolazione generale, da quattro a sei volte e anche rispetto agli altri pazienti trapiantati di organo solido. L’uso di steroidi, di farmaci immunosoppressori, la funzione renale subottimale, l’aumento di peso corporeo che spesso segue il trapianto di rene, e la maggior frequenza delle infezioni possono accelerare il processo aterosclerotico. In aggiunta a questo, non dobbiamo dimenticare il ruolo determinante della sedentarietà antecedente al trattamento trapianto rene che aumenta la prevalenza della mortalità cardiovascolare, soprattutto se associato a ipertensione arteriosa, diabete e ad altri fattori di rischio cardio-metabolico come la dislipidemia.

La Medicina dello Sport e dell’Esercizio è a oggi impegnata nel trattamento delle malattie cronico degenerative.

É stato dimostrato come l’esercizio fisico regolare a intensità moderata, individualizzata, e prescritto alla stessa stregua di un farmaco, non solo migliori in senso generico la salute nella popolazione generale al punto che viene attualmente inserito tra le prime raccomandazioni generali dello stile di vita per i soggetti sani attivi, ma possa svolgere un ruolo terapeutico soprattutto nei soggetti con malattie cronico-degenerative complesse quali ipertensione arteriosa, diabete, sindrome metabolica, neoplasie e sindrome post-trapianto. Questo aspetto è tanto più efficace quanto più si associa a indicazioni di una corretta abitudine alimentare.

Nel caso specifico del post trapianto di rene, l’attività fisica moderata, considerata fino a poco tempo fa come non proponibile in quanto rivolta a soggetti considerati fragili, è stata dimostrata invece, in molte esperienze clinico-scientifiche, produrre effetti positivi in vari contesti tra i quali qualità della vita, la fitness cardio-metabolica, lo stato psicologico, il contenimento e la riduzione dei fattori di rischio cardiovascolare. Molti degli effetti positivi dell’esercizio fisico sono stati valutati attraverso la misura nel tempo della variazione di alcuni parametri quali quelli antropometrici come la massa corporea, le circonferenze, le pliche cutanee, la massa grassa, la massa magra, la distribuzione dell’acqua corporea. In aggiunta, la stima della tolleranza allo sforzo e della performance cardiovascolare estrapolate da un parametro ben conosciuto in medicina dello sport e strettamente correlato alla mortalità cardiovascolare, quale la VO2 max calcolata insieme alla percezione della fatica attraverso la scala di Borg o scala CR10, hanno consentito la valutazione della fitness aerobica.

A fronte di un potenziale rischio oggettivo, ben noto e spesso temuto dell’esercizio fisico come possibile causa di eventi acuti e in considerazione soprattutto dell’eventuale sottostante cardiotossicità dovuta all’uso di più farmaci immunosoppressori, l’esercizio fisico individualizzato aerobico e contro-resistenza di moderata intensità rappresenta comunque oggi una vera e propria scelta terapeutica importante ed efficace nel post-trapianto di rene.

Il piano terapeutico: attività fisica moderata individualizzata di tipo misto e intervento nutrizionale

La pianificazione del trattamento terapeutico attraverso la prescrizione dell’esercizio fisico nel post trapianto di rene, passa attraverso la evidenza che la ridotta attività fisica e la sedentarietà sono fattori modificabili che possono svolgere un ruolo determinante nella riduzione della mortalità e morbilità del cardiovascolare.

La Medicina dello Sport e dell’Esercizio si avvale di competenze specifiche, utilizzando a favore di soggetti ad alto rischio come i trapiantati di rene, tutte quelle valutazioni cardiovascolari, nutrizionali, della composizione corporea e della forza e flessibilità muscolare indispensabili per la stima e la “prescrizione dell’esercizio fisico” e che derivano comunque da una lunga storia di applicazione in ambito sportivo, anche di alto livello. L’aspetto innovativo e di estensione alle valutazioni clinico-strumentali della Medicina dello Sport e dell’Esercizio alle malattie cronico-degenerative ha rappresentato la vera svolta di questa disciplina, così specialistica ma anche così trasversale nelle sue potenzialità e campi di azione.

Benché la letteratura abbia inizialmente consolidato il ruolo della prescrizione dell’esercizio fisico di tipo misto aerobico e contro-resistenza in condizioni di “supervisione”, cioè in ambienti protetti come le palestre e con l’ausilio di personale specializzato dedicato, più recentemente è stato proposto, ed è in fase di ottimizzazione, un programma di attività fisica programmata, individualizzata, definito nel range di intensità moderata (pari al 60-70% rispetto al massimale), di tipo misto, aerobico e contro-resistenza, che può essere svolto secondo una modalità “Home-based” cioè a casa, senza supervisione di personale specializzato dedicato, dopo una fase iniziale di istruzione del paziente. L’intento è quello di fornire un’alternativa valida al continuo e spesso impossibile impegno in palestra, che possa ridurre l’eccessiva medicalizzazione dei pazienti coinvolti e garantire uno strumento di cura, individualizzato e ben definito nel contesto sia del rischio cardiovascolare che della capacità terapeutica e che possa essere applicato in un ambito di basso rischio e massima efficacia terapeutica. Stante la lunga storia di ospedalizzazione di questi soggetti con ridotta qualità della vita, sembra offrire molti vantaggi.

Organigramma stefani

È necessaria pertanto una valutazione preliminare molto attenta del potenziale impatto negativo dell’esercizio fisico da prescrivere, specialmente se in forma non supervisionata, soprattutto per rilevare eventuali controindicazioni assolute o relative all’esercizio fisico stesso. Questa valutazione viene effettuata attraverso il monitoraggio periodico con ecocardiogramma 2D che tenga conto anche di alcuni parametri di stima della contrattilità miocardica, più sensibili della frazione di eiezione, quali i parametri di deformazione come ad esempio il Global Longitudinal Strain del Ventricolo sinistro. L’effettuazione di un test da sforzo massimale che slatentizzi l’eventuale sottostante coronaropatia ma soprattutto che consenta di calcolare l’intensità di esercizio fisico sulla base del range delle frequenze raggiunte, è indispensabile per arruolare i pazienti e nel loro follow-up. Il test ergometrico al cicloergometro viene in genere effettuato con l’ausilio della scala della fatica (CR 10 o Borg) che valuta la tolleranza allo sforzo, aspetto questo spesso indipendente dalla performance cardiaca e correlato invece al training e alla risposta muscolare all’esercizio acuto.

Altri parametri sono fondamentali per pianificare il programma e seguire da vicino una eventuale sbilanciata distribuzione dell’acqua corporea (compartimentalizzazione del trapiantato) e una spesso inevitabile sarcopenia, causa di eventi aversi del distretto muscolare quali strappi, crampi o comunque lesioni invalidanti il proseguimento del programma.

Recentemente il programma di prescrizione esercizio fisico si è avvalso anche della valutazione nutrizionale dell’aderenza alla dieta mediterranea, attraverso uno strumento di screening basato su semplici domande di frequenza per valutare il consumo giornaliero e/o settimanale dei gruppi alimentari caratteristici della dieta mediterranea. Tale strumento, denominato MEDI-LITE, è stato sviluppato a partire dai dati presenti in letteratura provenienti dagli studi di coorte più ampi che hanno valutato l’associazione tra aderenza alla dieta mediterranea e insorgenza di malattie cronico-degenerative, ed è stato recentemente validato in una popolazione Italiana (www.medi-lite.com).

L’esperienza del percorso clinico-strumentale di gestione della Medicina dello Sport e dell’Esercizio - AOU Careggi, Università degli Studi di Firenze

Stante queste considerazioni riportiamo di seguito l’esperienza della SODC Medicina dello Sport e dell’Esercizio dell’Università degli Studi di Firenze – in collaborazione con la SOD Nefrologia e Dialisi dell’AOU Careggi e con il supporto della SOD Nutrizione Clinica relativamente agli aspetti nutrizionali, con l’applicazione di un modello di attività fisica non supervisionato tipo home based in una popolazione di trapiantati di rene in condizioni cliniche stabili.

Sono stati seguiti per un periodo di circa 15 mesi 21 soggetti trapiantati di rene (età media 46,8 +/- 12 anni, di cui 14 uomini e 7 donne) tutti aderenti al programma di esercizio fisico non supervisionato, con valutazioni complesse, cardiologiche, medico sportive relative all’intensità dell’esercizio fisico e ai parametri di forza e flessibilità corporea, nutrizionali, ogni 6 mesi. L’aderenza al programma era controllata attraverso l’uso di questionari dedicati in cui il paziente doveva riportare lo svolgimento dell’attività prescritta, nonché attraverso l’uso di specifiche applicazioni sul telefono cellulare che consentissero di oggettivizzare l’intensità e durata dell’attività settimanale. Il follow-up dei pazienti era completato anche da una valutazione nutrizionale sulla verifica di una corretta aderenza alla dieta mediterranea.

I nostri risultati hanno mostrato come nei soggetti aderenti al programma prescritto non si siano stati rilevati eventi acuti di tipo cardiovascolare a fronte di un adeguato mantenimento di un profilo lipidico e glicemico a basso rischio. Alcuni tra i parametri più correlati alla composizione corporea e quindi al rischio cardiovascolare, come la circonferenza vita e le pliche sottocutanee, hanno mostrato invece un significativo miglioramento (Figura 1).

Fig1 stefani

In particolare il test di forza (Hand-grip) effettuato periodicamente sugli arti superiori, come stima della forza globale del soggetto e quindi del grado di sarcopenia presente, è risultato significativamente migliorato (Figura 2).

Fig2 stefani

Per quanto riguarda più strettamente le valutazioni cardiologiche, studiate attraverso i parametri eco 2D, non sono stati rilevati cambiamenti sostanziali della frazione d’eiezione che si è mantenuta intorno al 60% durante tutto il periodo, mentre più sensibile è risultata la valutazione dei parametri di deformazione (GLS), come stima di contrattilità miocardica, che si è modificata significativamente dimostrando un effetto positivo del programma prescrizione esercizio fisco non supervisionato anche in questo ambito.

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Interessanti sono stati anche i risultati di un breve periodo di esplorazione sugli aspetti nutrizionali, valutati al momento per un periodo più breve all’interno del programma e che sembra producano informazioni sostanziali per un corretto adeguamento dell’apporto nutrizionale nei trapiantati

Tab1 stefani

Conclusioni

La piccola coorte nel nostro studio non ci consente di stratificare i pazienti per variabili che possono modificare il rischio cardiovascolare come il tempo trascorso in dialisi e il tempo trascorso dal trapianto. Di conseguenza, non possiamo dedurre alcuna conclusione sulla necessità di iniziare il programma in un tempo preciso dal trapianto di rene per ottenere il massimo miglioramento della capacità di esercizio. Offre comunque una serie di spunti importanti favorevoli alla promozione del programma di esercizio fisico moderato, individualizzato nei trapiantati renali anche in forma non supervisionata, con l’ausilio iniziale di laureati in scienze motorie che diano indicazioni specifiche e istruiscano adeguatamente i pazienti almeno in una fase iniziale. È ipotizzabile che il periodo iniziale di supervisione da parte del personale specialistico, possa essere prolungato nel caso di pazienti che alla prima valutazione risultino in una condizione sarcopenica o comunque di fragilità, in cui l’esecuzione di esercizi in modalità autonoma li possa predisporre a infortuni che potrebbero compromettere la prosecuzione del programma.

L’abbattimento della riduzione della forza muscolare e il contenimento del rischio cardiovascolare e metabolico risultano essere i fattori più sensibili al trattamento proposto.

È ragionevole pensare che un calo dell’aderenza all’attività fisica regolare possa essere meglio controllato nel tempo proponendo un retraining in palestra saltuario, ogni 5- 6 settimane allo scopo anche di adeguare il carico di lavoro sulla base delle rivalutazioni mediche effettuate periodicamente.

L’analisi della deformazione miocardica, come stima della contrattilità e della performance cardiaca, è un aspetto specialistico che solo alcuni laboratori di cardiologia sono in grado di fornire, ma che supporta adeguatamente le indicazioni alla prescrizione esercizio fisico. Nel nostro studio è stata in grado di rilevare cambiamenti significativi nella struttura miocardica nei pazienti sottoposti a trapianto renale dopo sei mesi di attività fisica senza supervisione a casa.

Se i cambiamenti in questo contesto possono tradursi in un beneficio sulla mortalità cardiovascolare, sarà necessario esaminarli in uno studio prospettico più ampio e per un periodo di tempo adeguato.

 

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