Il sistema sanitario svizzero

Gavino Maciocco  Medico di sanità pubblica. Ha fatto: il volontario civile in Africa, il medico di famiglia, l’esperto di cooperazione sanitaria per il Ministero degli Esteri, il dirigente di Asl. Attualmente insegna all’Università di Firenze, dove si occupa di cure primarie e di sistemi sanitari internazionali.  Dal 2003 cura per Toscana medica la rubrica “Sanità nel mondo”. Dipartimento di medicina sperimentale e clinica, Università di Firenze. Direttore del sito web “www.salute internazionale.info”.


Gavino Maciocco

Quanto a salute e sanità, la Svizzera si trova nelle posizioni di testa in tutte le classifiche. È dietro soltanto a Giappone e Spagna quanto a speranza di vita alla nascita (82,8 anni, M+F). L’Euro Health Consumer Index1 che ogni anno classifica i sistemi sanitari europei, assegna nel 2015 alla Svizzera la medaglia d’argento (quella d’oro è da anni assegnata all’Olanda) con 894 punti su 1000 (con un incremento di 39 punti rispetto al 2014). La Svizzera è al primo posto – tra i vari parametri di valutazione – nell’accessibilità ai servizi (vedi, ad esempio, liste d’attesa – posizione condivisa con la 
Danimarca) e nei risultati di salute (vedi, ad esempio, mortalità evitabile e sopravvivenza in caso di tumori – posizione condivisa con Olanda, Norvegia e Islanda).

La Svizzera eccelle anche nella spesa sanitaria: nel mondo è seconda solo agli USA (vedi Figura 1). La spesa sanitaria totale pro-capite è di 6.325 $ (dato OCSE, 2013), di cui 4.178 $ di spesa sanitaria pubblica. Anche il dato relativo alla percentuale del PIL destinato alla sanità – 11,1% – pone la Svizzera al secondo posto, al pari dell’Olanda, dopo gli USA (16,4%).
Il sistema sanitario è costoso, ma a un costo accettabile perché in cambio dimostra di essere – come scrive il NEJM – “un’industria fiorente, importante e innovativa, un forte motore per la crescita economica e la prosperità”.

Un sistema assicurativo universalistico
Il sistema sanitario svizzero – al pari di altri sistemi sanitari come quello tedesco, francese, austriaco, belga – si basa sul modello Bismarck, ovvero sulle assicurazioni sociali.
La legge che le istituisce risale al 1912. Si trattava di una legge federale di indirizzo che affidava ai Cantoni il compito di promuovere il sistema mutualistico. Il Cantone di Berna fu il primo, nel 1914, a introdurre l’assicurazione sanitaria obbligatoria. Gli altri seguirono con lenta progressività: nel 1947 il 60% della popolazione era coperta, nel 1959 l’80%.
Nel 1994 avvenne la svolta, sancita dal voto del parlamento e confermata da un referendum popolare. Viene introdotto un sistema mutualistico, basato su assicurazioni private non-profit, che garantisce la copertura sanitaria universale. Tutti sono obbligati a assicurarsi (le fasce di popolazione a medio-basso reddito ricevono i necessari sussidi) e le assicurazioni sono obbligate ad assicurare tutti, con tariffe che prescindono dal livello di rischio degli assicurati (community-rated premiums). Viene sancito anche il principio della piena libertà dei cittadini di scegliere sia l’assicurazione che il medico, nonché il luogo di cura.

L’architettura del sistema
Il sistema sanitario riflette l’assetto istituzionale del Paese (8,1 milioni di abitanti, il 23% dei quali immigrati) composto da un livello centrale federale e 16 Cantoni dotati di una larga autonomia. Per quanto riguarda la sanità, il Governo centrale ha compiti di indirizzo e controllo, regola il mercato assicurativo con la definizione del pacchetto di servizi che le compagnie devono garantire e dei criteri di remunerazione dei professionisti (fee-for-service) e degli ospedali (DRGs).
I Cantoni hanno ampie competenze e responsabilità in diverse aree: a) il governo della rete ospedaliera (dei 293 ospedali in tutta la Svizzera, 133 sono pubblici/privati non-profit e 160 privati for-profit), che comprende il finanziamento di circa il 50% del costo di tutti i ricoveri (le compagnie assicurative pagano il resto); b) l’amministrazione dei sussidi per consentire l’acquisto delle polizze assicurative ai cittadini con medio-basso reddito (37% della popolazione); c) la concessione della licenza ad esercitare la professione autonoma a medici e altri operatori sanitari; d) gli interventi di prevenzione e sanità pubblica (in collaborazione con il Governo federale e i Comuni).
L’area di maggiore responsabilità dei Comuni è quella dell’assistenza residenziale e domiciliare agli anziani e ai gruppi più vulnerabili. I Comuni più grandi o Comuni associati possono gestire ospedali di loro proprietà.

Figura 1

Il finanziamento del sistema
Le risorse per far funzionare il costoso sistema sanitario svizzero provengono in parti quasi uguali da tre fonti: la fiscalità generale, i premi assicurativi e il contributo privato dei cittadini.
Poiché parte dei soldi della fiscalità generale servono per fornire i sussidi per l’acquisto dei premi assicurativi e quindi confluiscono nelle casse delle assicurazioni, la spesa sanitaria totale risulta così suddivisa in termini percentuali:

  1. Spesa governativa: 20,3%
  2. Spesa delle assicurazioni: 46,5%
  3. Spesa privata: 33,2

Il 33,2% della spesa privata si compone di due diverse voci: 26,0% di spesa diretta (out-of-pocket) per il pagamento di franchigie e ticket; 7,2% per acquisto di assicurazioni private per ottenere prestazioni non incluse nel pacchetto assicurativo standard.
Oltre un quarto della spesa sanitaria proviene direttamente dalle tasche dei cittadini sotto forma di franchigia (soglia al di sotto della quale il paziente paga di tasca propria le prestazioni) e di compartecipazione alla spesa (il nostro ticket). La franchigia varia - a seconda del tipo di polizza assicurativa (più economica è la polizza, più alta la franchigia) - da un minimo annuo di 300 franchi (280 euro) a un massimo annuo di 2.500 franchi. La franchigia non si applica alla gravidanza e al parto ed è assai ridotta nell’assistenza pediatrica. La compartecipazione alla spesa è del 10% della tariffa per tutti i servizi erogati, fino a un tetto annuo di 700 franchi per gli adulti e di 350 per i bambini. I ricoveri per adulti al di sopra dei 26 anni sono gravati di un co-pagamento di 15 franchi al giorno. Franchigie e ticket non si applicano nelle attività preventive2.
Il pacchetto standard di servizi forniti dalle assicurazioni include anche prestazioni di medicina complementare e alternativa (come omeopatia e fitoterapia) – introdotte dopo un referendum del 2012 –, ma esclude le prestazioni odontoiatriche, long-term care e chirurgia estetica.

La riforma del mercato assicurativo
In Svizzera sono presenti 61 compagnie assicurative che offrono una varietà di piani assicurativi. Poiché questi cambiano da Cantone a Cantone è stato calcolato che sul mercato c’è un’offerta di ben 287 mila differenti polizze assicurative.

Una riforma del 2003 ha profondamente cambiato le natura delle assicurazioni sanitarie, consentendo loro di adottare metodi di -managed care, simili a quelli delle HMOs americane: ovvero l’assicurazione diventa anche gestore dei servizi sanitari per i propri iscritti e non si limita, come nelle forme assicurative tradizionali, al rimborso delle spese sostenute. Le assicurazioni managed care generalmente hanno prezzi più bassi, franchigie più alte e tendono a limitare la libertà di scelta del professionista e del luogo di cura; da quando è entrata in vigore la riforma vi è stata un’impennata delle nuove forme assicurative che nel 2013 rappresentavano il 60% del mercato assicurativo svizzero.
“Complessivamente – questo il commento finale del New England Journal of Medicine3 – il sistema sanitario svizzero è costoso e presenta spazi di miglioramento in termini di qualità, appropriatezza e costo dei servizi. Tuttavia esso serve egregiamente la popolazione svizzera. La combinazione di “liberalismo” nel classico senso europeo e solidarietà – che significa rispetto della scelta, dell’autonomia e della responsabilità individuale senza lasciare che nessuno in bisogno di cure possa soffrire o morire per mancanza di risorse finanziarie – sembra funzionare, almeno per la Svizzera”.

1 http://www.healthpowerhouse.com/index.php?Itemid=55,

2 Health Systems in Transition, Switzerland, 2015, http:// www.euro.who.int/en/about-us/partners/observatory/publications/health-system-reviews-hits/full-list-of-country-hits/ zerland-hit-2015

3 Biller-Andorno N, Zeltner T, Individual and Community Solidarity – The Swiss Health Care System, N Engl J Med 2015; 373:2193-97.

 

Info: Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.

 

In Evidenza

Si informano i lettori di Toscana Medica che sarà di prossima pubblicazione un forum dal titolo “LA FRAGILITA’ OSSEA: UN PROBLEMA CHE POSSIAMO AFFRONTARE MEGLIO”. Si ringrazia la

lilly

per il proprio contributo non condizionante.

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