Il Piano Nazionale della Cronicità e l’Anomalia Lombarda

GAVINO MACIOCCO, medico di sanità pubblica. Volontario civile in Africa, medico di famiglia, esperto di cooperazione sanitaria per il Ministero degli Esteri, dirigente di Asl. Attualmente insegna all’Università di Firenze, dove si occupa di cure primarie e di sistemi sanitari internazionali. Dal 2003 cura per “Toscana Medica” la rubrica “Sanità nel mondo”. Dipartimento di medicina sperimentale e clinica, Università di Firenze. Direttore del sito web: www.saluteinternazionale.info

Gavino Maciocco“La sanità di iniziativa, intesa come modello assistenziale per la presa in carico, costituisce, nell’ambito delle malattie croniche, un nuovo approccio organizzativo che affida alle cure primarie l’ambizioso compito di programmare e coordinare gli interventi a favore dei malati cronici. Il modello operativo prescelto è il Chronic Care Model”. Siamo nell’aprile del 2008 e il Consiglio Regionale della Toscana approva il Piano Sanitario Regionale 2008-2010, che introduce un’inedita priorità: la sanità d’iniziativa come strumento di prevenzione e controllo delle malattie croniche, in quanto – si legge nel documento – “la gestione dell’incremento della prevalenza di cronicità rappresenta uno dei problemi sanitari e sociali più rilevanti che le società così dette evolute debbono affrontare”.

Il Piano Nazionale della Cronicità
In Italia il Ministero della Salute (con qualche anno di ritardo) produce, nel 2016, il Piano Nazionale della Cronicità, un documento di 150 pagine che fa proprie le parole chiave del Chronic Care Model:
• empowerment del paziente inteso come abilità a “fare fronte” alla nuova dimensione imposta dalla cronicità e sviluppo della capacità di autogestione (self care);
• approccio multidimensionale e di team e non solo relazione “medico-paziente”;
• costruzione condivisa di percorsi integrati, personalizzati e dinamici e superamento dell’assistenza basata unicamente sulla erogazione di prestazioni, occasionale e frammentaria.
• presa in carico pro-attiva ed empatica e non solo risposta assistenziale all’emergere del bisogno.

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Anche dal punto di vista concettuale il Piano contiene precisi richiami alla filosofia del Chronic Care Model, vedi:
“Gli obiettivi di cura nei pazienti con cronicità, non potendo essere rivolti alla guarigione, sono finalizzati al miglioramento del quadro clinico e dello stato funzionale, alla minimizzazione della sintomatologia, alla prevenzione della disabilità e al miglioramento della qualità di vita. Per realizzarli è necessaria una corretta gestione del malato e la definizione di nuovi percorsi assistenziali che siano in grado di prendere in carico il paziente nel lungo termine, prevenire e contenere la disabilità, garantire la continuità assistenziale e l’integrazione degli interventi sociosanitari. Il paziente cui ci si riferisce è una persona, solitamente anziana, spesso affetta da più patologie croniche incidenti contemporaneamente (comorbidità o multimorbidità), le cui esigenze assistenziali sono determinate non solo da fattori legati alle condizioni cliniche, ma anche da altre determinanti (status socio- familiare, ambientale, accessibilità alle cure ecc.). (…) La presenza di pluripatologie richiede l’intervento di diverse figure professionali ma c’è il rischio che i singoli professionisti intervengano in modo frammentario, focalizzando l’intervento più sul trattamento della malattia che sulla gestione del malato nella sua interezza, dando talvolta origine a soluzioni contrastanti, con possibili duplicazioni diagnostiche e terapeutiche che contribuiscono all’aumento della spesa sanitaria e rendono difficoltosa la partecipazione del paziente al processo di cura. (…) In tale concezione, le cure primarie costituiscono un sistema che integra, attraverso i Percorsi Diagnostico- Terapeutico-Assistenziali (PDTA), gli attori dell’assistenza primaria e quelli della specialistica ambulatoriale, sia territoriale che ospedaliera e, in una prospettiva più ampia, anche le risorse della comunità (welfare di comunità). La costruzione di PDTA centrati sui pazienti è garanzia di effettiva presa in carico dei bisogni ‘globali’ e di costruzione di una relazione empatica tra il team assistenziale e la persona con cronicità ed i suoi Caregiver di riferimento”.
Anche le illustrazioni sono quelle classiche del Chronic Care Model (vedi Figura 1, nella versione Kaiser Permanente).

La “distorsione” lombarda
Con l’acronimo “CReG” (Chronic Related Group) la Regione Lombardia lancia nel 2011 un progetto il cui obiettivo dichiarato è quello di migliorare le condizioni di vita dei cittadini affetti da patologie croniche. Gli obiettivi “non dichiarati” erano altri: a) tenere fuori dalla partita della cronicità i medici di medicina generale (mmg), ritenuti non idonei allo scopo; b) portare dentro la partita ogni tipo di provider in grado di gestire percorsi assistenziali complessi remunerati attraverso un sistema di budgettizzazione forfettaria simile ai DRGs ospedalieri; c) tenere sotto controllo una spesa – quella legata alla gestione delle cronicità – destinata altrimenti a impennarsi.
L’idea di escludere dal progetto i medici di medicina generale non va in porto, anzi: la sperimentazione dei CReG sarà riservata a cooperative di medici di famiglia di 5 Asl: Bergamo, Lecco, Como, Milano città e Milano 2. A supporto delle cooperative dei medici di medicina generale operano i Centri Servizi, strutture private (h12/365) cui è affidata la programmazione dei Piani Assistenziali Individuali (PAI): visite specialistiche, accertamenti diagnostici, assistenza infermieristica, nonché eventuali servizi aggiuntivi come farmaci a domicilio, trasporti, telemedicina.
L’approvazione del Piano Nazionale della Cronicità è stata per la Lombardia l’occasione per dichiarare conclusa l’esperienza del CReG, rilanciandone tuttavia la filosofia di fondo con le due delibere (6164 del 30 gennaio 2017 e 6551 del 4 maggio 2017) finora approvate dalla Giunta Regionale ( 1, 2, 3). Il quadro che abbiamo di fronte (peraltro ancora confuso e incompleto, il che spiega l’esitazione dei grandi gruppi privati, come il San Donato, a imbarcarsi nell’impresa) è quello di una sanità d’iniziativa dal carattere del tutto particolare: basata su tariffe e risparmio, su competizione e mercato, sulla presenza opzionale dei medici di medicina generale, sull’assenza di efficaci interventi di prevenzione e di supporto all’autocura (il massimo che si concede è il “controllo e promozione dell’aderenza terapeutica”).
Il tutto avviene in un contesto privo dell’infrastruttura considerata fondamentale e irrinunciabile in ogni seria strategia di prevenzione, controllo e gestione delle malattie croniche: il distretto e l’organizzazione delle cure primarie. L’affossamento di questa infrastruttura, avvenuto diversi anni fa, è una sorta di “peccato capitale” della sanità lombarda. Un peccato da cui non si può essere assolti dando vita a un surrogato debole e improprio (e come al solito del tutto privato): il Centro Servizi.

Cosa serve per un’efficace gestione delle malattie croniche.
Il decalogo di Chris Ham
Chris Ham, professore di Health Policy and Management, uno dei più noti e autorevoli analisti di politica sanitaria, ha dedicato alla gestione delle malattie croniche un ampio studio4 (“The ten characteristics of the high-performing chronic care system”) in cui traccia la storia dell’applicazione del Chronic Care Model nel decennio 2000-2010, valutandone i risultati ed evidenziando quanto ancora è necessario per migliorare il sistema e riorientare i servizi per soddisfare i bisogni delle popolazioni.
Sulla base delle esperienze che meglio hanno funzionato e dell’ampia letteratura a disposizione, Chris. Ham traccia una sorta di decalogo, un elenco delle dieci caratteristiche necessarie per garantire un efficace gestione delle malattie croniche (Tabella 1).

Pagina 34 Tabella 1

NOTE
 1  http://www.saluteinternazionale.info/2017/02/la-nuova-sanita-lombarda/
 2  http://www.saluteinternazionale.info/2017/03/trumpcare-dalla-propaganda-alla-realta/
 3  http://www.saluteinternazionale.info/2017/05/sanita-lombarda-e-cronicita-riforma-confusa-con-metodo/
 4 Ham C, The ten characteristics of the high-performing chronic care system, Health economics, Policy and Law, 2010, 5, pp. 71-90.

 

In Evidenza

Si informano i lettori di Toscana Medica che sarà di prossima pubblicazione un forum dal titolo “LA FRAGILITA’ OSSEA: UN PROBLEMA CHE POSSIAMO AFFRONTARE MEGLIO”. Si ringrazia la

lilly

per il proprio contributo non condizionante.

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