La Sanità senza guardiani

Gavino Maciocco, Medico di Sanità Pubblica, volontario civile in Africa, medico di famiglia, esperto di Cooperazione Sanitaria per il Ministero degli Esteri, dirigente di ASL. Attualmente insegna all’Università di Firenze, dove si occupa di cure primarie e di sistemi sanitari internazionali. Dal 2003 cura per “Toscana Medica” la rubrica “Sanità nel mondo”. Dipartimento di Medicina Sperimentale e Clinica, Università di Firenze.Direttore del sito web: www.saluteinternazionale.info

Gatekeeper (guardiano del cancello) è il termine usato per descrivere il ruolo del medico di famiglia di autorizzare l’accesso alle attività specialistiche/diagnostiche e al ricovero ospedaliero. Il gatekeeping fu introdotto nel sistema sanitario inglese circa un secolo fa, quando nel 1920 con il Dawson Report fu disegnata l’organizzazione
sanitaria in tre livelli di complessità, di cui il primo, Primary Health Care, era presidiato dai medici di famiglia (general practitoners) che avevano il compito di riferire i pazienti più gravi agli altri livelli (Secondary Health Centres e Teaching Hospital).

 

Parole chiave: Gatekeeping, medicina di famiglia, cure primarie, sistemi sanitari

Gavino MacioccoNegli USA, alla fine degli anni Sessanta del secolo scorso, nascono le cure primarie come disciplina accademica, nell’accezione di Family Medicine, sotto la spinta di un gruppo di medici visionari convinti della necessità di contrapporre un modello bio-psico-sociale al paradigma dominante della medicina ultra-specialistica. In accordo con tale elaborazione, una moderna medicina di famiglia deve:
fornire a ogni paziente un medico personale e garantire che esso rappresenti il punto di entrata nel sistema sanitario;
erogare un set completo di servizi (valutativi, preventivi e clinici generali);
assicurare una continua responsabilità nei confronti del paziente, incluso il necessario coordinamento dell’assistenza al fine di garantire la continuità delle cure;
operare nei confronti degli individui avendo presenti i bisogni e le preoccupazioni della comunità;
fornire un’assistenza appropriata ai bisogni fisici, psicologici e sociali del paziente nel contesto della famiglia e della comunità.
Con la Conferenza di Alma Ata (Kazakistan), organizzata dall’OMS nel settembre 1978, le cure primarie ricevono un solenne riconoscimento, come si legge nella Dichiarazione finale: “L’assistenza sanitaria primaria è costituita da quelle forme essenziali di assistenza sanitaria che sono basate su tecnologie e metodi pratici, scientificamente validi e socialmente accettabili, che sono rese accessibili a tutti gli individui e alle famiglie nella comunità grazie alla loro piena partecipazione, che sono realizzate a un costo che la comunità e la nazione possono sostenere in ogni fase del proprio sviluppo in uno spirito di autonomia e di autodeterminazione. L’assistenza sanitaria primaria è una parte integrante sia del sistema sanitario di un paese, del quale rappresenta la funzione centrale e il punto principale, sia del completo sviluppo sociale ed economico della comunità. Essa rappresenta la prima occasione di contatto degli individui, della famiglia e della comunità con il sistema sanitario nazionale, portando l’assistenza sanitaria il più vicino possibile ai luoghi di vita e di lavoro, e costituisce il primo elemento di un processo continuo di assistenza sanitaria”.
A livello internazionale sono stati i sistemi sanitari con modello “Beveridge” – basati cioè su servizi sanitari nazionali finanziati attraverso la fiscalità generale, con un’offerta di servizi prevalentemente pubblica: dall’Inghilterra, all’Irlanda e ai Paesi scandinavi, al Canada, all’Australia e Nuova Zelanda, all’Italia e alla Spagna – a promuovere lo sviluppo delle cure primarie e ad assegnare ai medici di famiglia il ruolo di “gatekeeper”, in senso lato: non solo guardiani dell’accesso alle cure secondarie e terziarie, ma anche responsabili della salute dei propri pazienti, garanti anche del coordinamento dell’assistenza e della continuità delle cure.
Si devono a Barbara Starfield et al. (Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore) i monumentali studi sull’efficacia delle cure primarie nei sistemi sanitari internazionali e all’interno degli USA .Le evidenze, relative al periodo di studio 1970-2000, mostrano che le cure primarie aiutano a prevenire le malattie, a ridurre la mortalità e a distribuire equamente la salute nella popolazione. Quanto maggiore è la loro forza, quantitativa e qualitativa, tanto minori sono la mortalità per tutte le cause, la mortalità prematura per tutte le cause, e la mortalità prematura causa-specifica per asma, polmonite e malattie cardiovascolari.
Più recentemente altre evidenze si sono accumulate a favore dell’efficacia delle cure primarie, in questo caso nel campo della gestione delle malattie croniche, utilizzando il Chronic Care Model. Le cure primarie funzionano – abbattendo i tassi di mortalità, di ospedalizzazione e anche i costi assistenziali – ma solo se radicalmente rinnovate, come documenta l’importante studio di Chris Ham: le innovazioni richieste riguardano la formazione di team multidisciplinari (medici di famiglia, infermieri, specialisti), l’approccio proattivo (“sanità d’iniziativa”), la priorità data agli interventi di prevenzione e al supporto all’autocura, l’enfasi sul coordinamento e sulla continuità delle cure.
Anche in questo caso si è fatta sentire la voce di Barbara Starfield, a proposito di un aspetto centrale nella gestione delle malattie croniche, la multimorbosità. “Abbiamo bisogno di linee guida adatte per l’assistenza focalizzata sulle persone piuttosto che sulle malattie – scrive la Starfield, in uno dei suoi ultimi articoli  – . Solo i medici di famiglia possono comprendere ciò, perché essi non si occupano dei singoli organi, come fanno gli specialisti, e perché ogni giorno sperimentano questa realtà nel loro lavoro. Per questo i medici di famiglia devono difendere i sistemi sanitari basati sulle cure primarie, perché questa è l’unica speranza per ottenere una maggiore equità attraverso appropriati interventi medici. Essi hanno anche un’altra responsabilità, che è quella di richiamare l’attenzione sulla follia di fornire l’assistenza in modo verticale, malattia per malattia. È tempo che i medici di famiglia prendano l’iniziativa per muovere l’assistenza medica laddove ci sono i bisogni; per assistere i pazienti e le popolazioni e non le malattie. Tutto ciò non solo è biologicamente corretto, ma anche più efficace, più efficiente, sicuro e più equo”.
A questo elenco di evidenze e di contributi scientifici di alto valore aggiungiamo un tocco di “medicina narrativa”, frutto di una riflessione a tutto campo sulle cure primarie scritta da un medico che opera in una disciplina molto diversa, Atul Gawande, chirurgo statunitense, professore alla Harvard Medical School di Boston . “I medici di famiglia di Jamaica Plain usano un metodo incrementale – scrive Gawande riferendosi all’attività di un gruppo di cure primarie in un quartiere popolare di Boston – . Essi seguono la salute del paziente nel corso del tempo, anche dell’intera vita. Tutte le decisioni sono provvisorie e soggette a continui aggiustamenti. Affrontano un problema specifico di un paziente senza perdere di vista la sua vita personale, la sua storia familiare, la sua dieta, i suoi livelli di stress, e l’intrecciarsi di tutte queste cose. Questo significa che nella medicina il successo non è determinato da vittorie episodiche e momentanee, sebbene anche queste abbiano la loro importanza. È determinato da una serie di passaggi graduali che producono progressi duraturi”.
Nel 2002 l’OMS pubblica un documento “Innovative care for chronic conditions: building blocks for action”, per promuovere la diffusione del Chronic Care Model nei vari sistemi sanitari. Il sistema sanitario inglese è tra i primi a raccogliere tale proposta inserendo nel nuovo contratto dei medici di famiglia, anno 2004, una modalità “premiante” di gestione delle malattie croniche, denominata “Quality and Outcomes Framework” (QOF). In questo periodo numerosi sistemi sanitari adottano il Chronic Care Model, dal Canada al Brasile, facendo leva su una organizzazione rinnovata delle cure primarie. Anche la Germania, appartenente al modello (Bismarck) che non prevede né un livello strutturato di cure primarie né tanto meno una figura di medico gatekeeper, adotta il Chronic Care Model introducendo una deroga che – su base volontaria, ma incentivata – prevede la presenza di un medico di fiducia che garantisce la continuità delle cure e si comporta di fatto come un gatekeeper. In Italia, com’è noto, bisogna aspettare il 2016 per veder nascere (senza troppa convinzione) il Piano Nazionale della Cronicità.
Se è in Inghilterra che sono nate sia le cure primarie che la figura del medico gatekeeper, se è stato il sistema sanitario inglese tra i primi a introdurre modalità innovative nella gestione delle malattie croniche e nella promozione del paziente esperto, è qui – in Inghilterra – che sta montando un’onda che punta a spazzare via tutto quello che è stato costruito nell’arco di un secolo, e non solo in Inghilterra.
Alla base di questa onda c’è l’idea che la classica organizzazione delle cure primarie, dotata di programmi assistenziali strutturati come quelli previsti dal Chronic Care Model, sia d’intralcio alla libera espressione delle forze del mercato in sanità. E allora l’attuale governo conservatore sta cercando di forzare la situazione in tre mosse:
• abolire il “Quality and Outcomes Framework”. Nel documento di programmazione, approvato nel marzo 2017, si afferma senza tante spiegazioni che quel tipo d’intervento di gestione delle malattie croniche “ha fatto il suo corso” (“This particular approach has run its course”) e va abbandonato ;
• creare un’autostrada per Babylon, la società che gestisce il servizio online “GP at hand” (ovvero “medico di famiglia – general practitioner – a portata di mano”). A partire da novembre 2017, infatti, GP at hand è disponibile, convenzionato con lo NHS, nell’area di Londra, con l’intento di espandersi presto in tutta l’Inghilterra. Il servizio permette ai pazienti di prenotare un appuntamento in pochi secondi, e di ricevere un consulto medico in videoconferenza via smartphone entro due ore dalla prenotazione. Il servizio è gratuito per tutti coloro che decidessero di cambiare il proprio medico di famiglia con GP at hand, e in tal caso lo NHS pagherebbe direttamente Babylon per la cura di questi pazienti, alla stregua di qualsiasi altro medico di famiglia (Figura 1);

Fig 1 maciocco
• la possibilità di dare vita, come sta già avvenendo, alle due seguenti forme di organizzazione dei servizi, alternative alla classica struttura delle cure primarie:
- PACS (Primary and Acute Care Systems), una forma d’integrazione tra servizi territoriali, medici di famiglia inclusi, e ospedalieri, in cui la guida è in mano all’ospedale;
- ACOs (Accountable Care Organizations), in cui l’intera gestione dei servizi, ospedalieri e territoriali, di una determinata area viene affidata a una società sulla base di un appalto che prevede il rispetto di un determinato budget.

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