Un’opportunità per la qualità dell’assistenza

Stefano D’Errico  Dirigente Medico S.C. Medicina Legale – Azienda USL Nordovest – Lucca. Autore di pubblicazioni su riviste scientifiche internazionali in tema di patologia forense e delle applicazioni sperimentali della microscopia digitale computerizzata e tradizionale. È autore di capitoli su trattati nazionali ed internazionali in materia di tecnica autoptica. È co-autore di una monografia sul tema della responsabilità professionale del medico di continuità assistenziale.

D. Bounccelli  Dirigente Medico S.C. Medicina Legale – Azienda USL Nordovest – Lucca.

M. Martelloni  Direttore S.C. Medicina Legale e Clinical Risk Manager – Azienda USL Nordovest – Lucca.


Abstract. Gli autori illustrano i risultati dei primi 18 mesi di attività autoptica con finalità diagnostica esperita sul territorio dell’(ex) Azienda USL2 di Lucca, analizzando punti di forza e criticità di un servizio che qualifica l’attività del medico legale in servizio presso le Aziende Sanitarie Locali, ed è esso stesso strumento di verifica e misura della qualità dell’assistenza sanitaria.

Keywords. Riscontro diagnostico, medicina legale, tecnica autoptica, qualità, sicurezza delle cure.

Introduzione
Stefano D’ErricoDo we still need autopsy? Abbiamo ancora bisogno dell’autopsia? Con questa domanda, nel 1970 Edwards apriva il dibattito sulla crisi del riscontro diagnostico.
Il calo della pratica autoptica nei casi di morte durante un ricovero o in tutti quei casi per i quali non è possibile stabilire con certezza la causa dell’exitus, attesta la percentuale delle autopsie ben al di sotto del 1% dei decessi annui.
Le motivazioni sono da ricercare nel progressivo viraggio degli interessi degli specialisti tradizionalmente competenti in materia (anatomo-patologi e medici legali) e nella percezione sospettosa dell’esame autoptico da parte della categoria medica. Nel mezzo, interagiscono negativamente, il contenimento della spesa sanitaria, la volontà di assecondare, sempre e comunque, le richieste dei familiari del defunto, tradizionalmente ostili alla prospettiva di una violazione dell’integrità cadaverica e, non ultimo, l’applicazione post-mortem di tecniche di imaging da taluni autori ritenute valida alternativa all’esperimento settorio quale momento diagnostico ex se sufficiente a chiarire le cause dell’exitus.
Le ripercussioni di questa discesa ripidissima della curva delle autopsie ospedaliere per anno, sono tutte negative e interessano i più diversi ambiti della scienza medica: la ricerca, la formazione universitaria, quello epidemiologico-sociale, della qualità dell’assistenza sanitaria, della gestione del rischio clinico e del contenzioso medico-legale e non ultimo quello dell’amministrazione della giustizia, intimamente legato a programmi di screening diagnostico in tutti i decessi c.d. senza assistenza medica.
A partire da tali considerazioni, mossi dalla consapevolezza del ruolo decisivo del riscontro diagnostico all’interno di un sistema di contenimento e gestione dei rischi sanitari e del contenzioso medico-legale, facendo leva sulle competenze acquisite negli anni di formazione degli specialisti in medicina legale in servizio presso la S.C. di Medicina Legale dell’Azienda USL di Lucca, è nato il servizio di riscontro diagnostico di cui in questo contributo si declinano modalità organizzative, risultati e prospettive future.

Il “modello lucchese”
La realizzazione del modello è passata attraverso: 1. attribuzione di competenza dei riscontri diagnostici territoriali alla S.C. di Medicina Legale; 2. allestimento di una sala settoria funzionale alla pratica autoptica per spazi ed attrezzature, nel rispetto delle misure di sicurezza imposte dalla normativa vigente e la dotazione di un microscopio ottico di ultima generazione dotato di polarizzatore per l’osservazione dei campioni a luce normale e in modalità a contrasto di fase; 3. redazione di Istruzioni Operative Aziendali nelle quali hanno trovato ampio spazio la standardizzazione di una metodologia operativa al tavolo autoptico secondo standard qualitativi condivisi ed in linea con i protocolli nazionali ed europei.
Nel periodo compreso tra il 1 novembre 2014 ed il 31 marzo 2016, la S.C. di Medicina Legale di Lucca ha eseguito 45 riscontri diagnostici (5 nel periodo novembre-dicembre 2014, 30 nel 2015, 10 nel primo trimestre del 2016).
I riscontri diagnostici sono stati eseguiti in tutti i casi di morte senza assistenza medica (ai sensi della L. 83/1961 e del DPR 285/90) occorsi nella zona della Piana di Lucca (37) e della Valle del Serchio (4) e sono stati richiesti di volta in volta, dal medico che ha constatato il decesso o dal medico necroscopo. In due circostanze, il riscontro diagnostico è stato eseguito su richiesta dei familiari.
I decessi senza assistenza medica, nel periodo preso in considerazione (ultimo bimestre 2014 – primo trimestre 2016), hanno visto una prevalenza per il sesso maschile (33 decessi contro 12) con una distribuzione prevalente per la classe di età media (tra i 41 ed i 60 anni).
In 29 casi la causa della morte è stata ricondotta nell’alveo della morte cardiaca improvvisa, con una prevalenza per un pattern morfologico di coronaropatia ostruttiva (19 casi). Nei restanti 16 casi, la causa della morte è stata attribuita ad un ampia gamma di quadri patologici, tra cui si segnala una incidenza significativa di embolia polmonare massiva (4 casi), dissecazione aortica (3 casi) ed emorragia digestiva (2 casi).
In tre casi, la morte è stata ricondotta all’assunzione di sostanze d’abuso (eroina, cocaina) e di psicofarmaci e ne è stata data immediata comunicazione all’Autorità Giudiziaria per le attività investigative di competenza.

Figura 1

Discussione
Il decremento del numero di esami autoptici effettuati con finalità diagnostica registrato in tutto il territorio nazionale e denunciato nelle riviste scientifiche internazionali più autorevoli, definisce solo in parte, l’entità di una crisi di settore che impone una riflessione degli addetti ai lavori.
L’affermazione della medicina legale aziendale di Lucca come riferimento per i riscontri diagnostici in tutti i casi di morte senza assistenza medica avvenuti sul territorio di competenza ed i risultati proposti dagli Autori nel breve periodo in esame, in controtendenza rispetto al trend nazionale ed internazionale, sottolineano la sensibilità e la consapevolezza di tutti gli operatori del settore coinvolti (medici di medicina generale, medici di Pronto Soccorso, medici del 118, medici necroscopi) dell’importanza epidemiologica e medico-legale dell’accertamento autoptico e la bontà di un “modello” organizzativo e funzionale che risponde al bisogno di approfondimento scientifico, di prevenzione nella tutela della salute e non ultimo, alle finalità di legge per cui è previsto.
A ciò si aggiunga che la recente competenza della S.C. di Medicina Legale Aziendale per i riscontri diagnostici dei decessi avvenuti in pendenza di ricovero presso i nosocomi dei Presidi Ospedalieri della Piana di Lucca e della Valle del Serchio, rappresenta un’opportunità per un ulteriore momento di crescita, culturale e scientifica per tutti i professionisti sanitari, coinvolti nella vicenda assistenziale del paziente, conclusasi con esito infausto.
La richiesta del riscontro diagnostico per rispondere ai quesiti sulla causa della morte lasciati aperti dagli accertamenti “convenzionali” in vivo, vuol essere momento di confronto scientifico, di verifica tra pari, di trasparenza e condivisione con le famiglie e dunque strumento di miglioramento della qualità della prestazione sanitaria in quanto una diagnostica di eccellenza deve essere in grado di influenzare la prassi clinica, in una virtuosa connessione con la gestione del rischio clinico.

Figura 2
La letteratura scientifica internazionale è unanime nel riconoscere il significato dell’accertamento autoptico come strumento di controllo della qualità e come fonte di dati in grado di alimentare studi epidemiologici e statistici.
A tal proposito, una riflessione merita il ruolo del riscontro diagnostico nella gestione del contenzioso medico-legale. La forza ed il peso delle evidenze morfologiche, macroscopiche e microscopiche, costituiscono strumenti di valutazione insostituibili che guidano l’analisi medico-legale nella decisione di soddisfare le richieste di risarcimento, ovvero di respingerle in virtù di una oggettiva ed oggettivata conferma della congruità della condotta dei sanitari. Diversamente, l’impossibilità di risalire con certezza alla causa della morte può, in alcune occasioni, rappresentare il vulnus di un percorso difensivo, altrimenti agevole e favorevole. Si pensi, ad esempio, alla possibilità di documentare cause di morte estranee al percorso di diagnosi e cura, di documentare comorbidità di per sé sufficienti a giustificare l’exitus indipendentemente dalla prestazione sanitaria eseguita o anche solo a modificare sensibilmente le chances della prestazione terapeutica.
Il medico legale deve, dunque, affrontare con coraggio le seguenti sfide: a) far sı` che l’autopsia divenga momento essenziale del curriculum medico, cosicché tutti i medici ne comprendano appieno il ruolo ed il valore come strumento di qualità; b) organizzare l’attività autoptica in modo che i reperti raccolti, fatte salve le preminenti esigenze procedurali, vengano analizzati al fine di migliorare la sicurezza dei pazienti, attraverso l’individuazione e la discussione di soluzioni per la prevenzione di eventi avversi; c) promuovere una cultura dell’autopsia volta ad implementare la comprensione del suo valore anche ai fini della ricerca; d) sviluppare una stretta collaborazione tra il medico che effettua l’accertamento autoptico e gli altri medici per diffondere una cultura che promuova e non ostacoli la effettuazione di tali accertamenti.
Ripartire dalla qualità della prestazione è dunque fondamentale e non può non passare attraverso la definizione di percorsi di formazione specifici per gli specialisti in medicina legale in servizio presso le Aziende Sanitarie nella tecnica autoptica e nell’osservazione microscopica dei preparati istologici, ma anche di un’organizzazione aziendale/interaziendale che sostenga il valore scientifico e culturale del riscontro diagnostico, ne favorisca la diffusione tra i professionisti sanitari, promuova la collaborazione interdisciplinare tra i laboratori e i servizi dedicati alla diagnostica (es. tossicologia, genetica, radiologia), definisca standard di qualità attraverso cui individuare sul territorio di competenza quei centri di riferimento in grado di soddisfare le richieste e le esigenze.
Il medico legale può dunque offrire la sua competenza nella valutazione autoptica emergente al seguito di ogni decesso intraospedaliero al quale non sia stata data chiara ed inequivoca spiegazione clinica, assumendo il ruolo di affidabile esperto nella valutazione delle oggettività morfologiche macroscopiche e microscopiche, nella progettualità dei programmi di gestione del rischio clinico e, non ultimo, nei processi di peer-review diagnostici atti ad elevare il livello della qualità delle cure.
In una mirabile sintesi, Guy Rutty nel 2001, anticipava queste considerazioni, auspicando un miglioramento della qualità delle autopsie ospedaliere e la centralità del medico settore in tutti gli ambiti in cui rileva l’esperimento autoptico; “we do not necessarily need to do more autopsies, we need to do better autopsy”: non abbiamo necessariamente bisogno di fare più autopsie, ma di fare autopsie migliori.

Figura 3

Figura 4

 

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In Evidenza

Si informano i lettori di Toscana Medica che sarà di prossima pubblicazione un forum dal titolo “LA FRAGILITA’ OSSEA: UN PROBLEMA CHE POSSIAMO AFFRONTARE MEGLIO”. Si ringrazia la

lilly

per il proprio contributo non condizionante.

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