Gestione diretta dei sinistri in Regione Toscana. Il punto di vista 
dei medici legali

Massimo Martelloni Presidente COMLAS, Direttore UOC Medicina Legale e Clinical Risk Manager Lucca, Azienda USL Toscana Nordovest.

G.Terranova Rappresentante COMLAS Regione Toscana, Dirigente Medico di Medicina Legale e Clinical Risk Manager Pisa, Azienda USL Toscana Nordovest

 

Dal 1 gennaio 2010 le Aziende Sanitarie della Regione Toscana gestiscono le richieste di risarcimento avanzate dai cittadini per danni da pretesa responsabilità professionale attraverso organismi multidisciplinari, i Comitati di Gestione dei sinistri (CGS), nell’ambito dei quali è strategica la figura del medico legale. A quasi sei anni dal passaggio alla gestione diretta, è tempo di fare un bilancio almeno sul punto di arrivo attuale.

 

Massimo MartelloniDagli Osservatori medico-legali ai Comitati Gestione Sinistri: una lunga storia

Il passaggio alla gestione diretta non è stato un incauto salto nel vuoto: le Aziende Sanitarie avevano infatti alle spalle, come indicato da componenti COMLAS su Difesa Sociale del 2001, circa un decennio di esperienza degli Osservatori medico-legali, nell’ambito dei quali i medici legali si erano già cimentati con la valutazione dei casi di responsabilità professionale e con lo studio epidemiologico del contenzioso, in una fase storica in cui le Compagnie Assicurative gestivano in piena autonomia i sinistri avvalendosi dei loro consulenti fiduciari, senza fornire alcun feedback né alle Aziende né ai professionisti coinvolti.

L’analisi e lo studio epidemiologico del contenzioso effettuato nell’ambito degli Osservatori (Tecnica Ospedaliera 2002) producevano:

•    incontri di approfondimento, che alcuni già all’epoca strutturavano come audit clinici, protocolli e linee guida evidence-based, corsi di formazione sulle tematiche medico-legali emergenti (consenso informato, comunicazione medico-paziente, gestione della documentazione sanitaria),

•    indicazioni di comportamento per i professionisti, tra cui l’input ad incrementare l’utilizzo del riscontro diagnostico come meccanismo di verifica e di controllo permanente degli outcomes in caso di dubbio sulla causa della morte.

Stando ai dati economici (ovviamente riferiti all’epoca e non attualizzati), negli anni immediatamente precedenti il passaggio alla gestione diretta la spesa per assicurare le Aziende Sanitarie ammontava a circa 50 milioni di euro (tra premi e franchigie), mentre sappiamo che solo pochi milioni di euro venivano liquidati dalle Compagnie Assicurative per il risarcimento dei danni, con conseguenti azioni di querela da parte degli attori come strumento di pressione per cercare di ottenere una qualche risposta in sede assicurativa.

La gestione diretta: solo un problema di spesa?

A nostro avviso è proprio l’impossibilità, nel tradizionale modello assicurativo, di controllare il processo di gestione del sinistro in tutte le sue fasi e quindi di contenere il contenzioso con interventi di tipo preventivo e limitare le perdite economiche per l’azienda, che, più di ogni altra considerazione o conteggio di natura meramente economica, conferma, ancora oggi, dal punto di vista del management, la bontà della scelta operata dal legislatore toscano nel 2009.

I dati contenuti nella recente relazione del Centro Regionale Gestione del Rischio Clinico sull’attività dei CGS del 2014 evidenziano, per quasi tutte le Aziende Sanitarie, una buona performance con positive ricadute in termini di contenimento della spesa, controllo del processo e soddisfazione dei cittadini che, qualora venga ammesso il nesso di causa, riescono ad ottenere un equo risarcimento in tempi ragionevoli. La medesima relazione cita, quali punti di forza dell’esperienza toscana, una maggior consapevolezza del costo economico dei risarcimenti da parte degli operatori sanitari, la riduzione del contenzioso civile ed il crollo di quello penale, tempi ridotti di definizione delle pratiche e di liquidazione, risparmio immediato consistente rispetto ai premi assicurativi pagati annualmente.

A fronte di un 50% di richieste di risarcimento respinte per insussistenza del nesso di casualità, le Aziende Sanitarie liquidano circa 25 milioni di euro all’anno per il risarcimento dei danni causati dalla gestione sanitaria: questo significa che molti cittadini hanno la possibilità, prima negata, di vedersi riconoscere un equo e tempestivo ristoro economico in tempi più brevi rispetto al procedimento giudiziario civile, semplicemente presentando una richiesta all’Azienda Sanitaria (non essendo obbligatorio né rivolgersi ad un legale né premunirsi di una valutazione medico-legale di parte).

La previsione del costo totale annuale dei risarcimenti deve tuttavia tener conto non solo del liquidato, ma anche delle somme riservate (ossia accantonate) per i sinistri nei quali la probabilità di un esborso futuro è stimata come possibile o remota. Si tratta di una valutazione cautelativa, con un intervallo di oscillazione compreso tra i 45 e i 70 milioni complessivi di euro/anno, che saranno liquidati presumibilmente solo in parte. Possiamo inoltre ragionevolmente affermare che, a fronte di una spesa media prevedibile di circa 50-60 milioni di euro all’anno, accedere al mercato assicurativo oggi ci costerebbe almeno 100-120 milioni di euro, cui dovremmo aggiungere il 22% di I.V.A.

Nella valutazione dei costi si deve tener conto del fatto che la gestione diretta è stata realizzata a costo zero, utilizzando personale già presente nelle Aziende.

 

Gestione diretta e indicatori: come siamo misurati?

Nel bersaglio MeS viene calcolato, nell’ambito dell’indicatore C6.c Rischio clinico, il sottoindicatore C6.1.3 Capacità di gestione del risarcimento, dato dal rapporto tra il numero di sinistri che hanno avuto una valutazione interna aziendale (sinistri in gestione diretta liquidati + respinti + chiusi senza seguito + aperti con III valutazione) ed il numero di richieste di risarcimento pervenute dal 01.07.2013 al 30.06.2014.

Tale indicatore misura la tempestività, e quindi l’efficienza, con cui l’organismo aziendale definisce la casistica, respingendo oppure accogliendo l’istanza presentata dal cittadino e quindi liquidando il danno. Fermo restando il dato, costante in tutte le Aziende e in linea con i dati della letteratura internazionale, relativo ad un tasso di accoglimento delle richieste del 50% circa, è evidente che un indicatore C6.1.3 molto buono non sta a significare che quella Azienda “paga” molto, ma solo che è in grado di analizzare e concludere tempestivamente le pratiche, dalla fase di ricezione fino all’eventuale respingimento dell’istanza o alla liquidazione, come del resto prevede anche la normativa regionale, che stabilisce una tempistica massima di sei mesi per la definizione del sinistro.

 

Conclusioni e prospettive future

Pur non essendo ancora disponibili dati nazionali comparabili dal punto di vista economico in merito alla scelta della gestione diretta, possiamo tuttavia affermare, sulla base dei rapporti AGENAS e di analisi comparate (MECOSAN 2014) dei vari sistemi di gestione dei sinistri in sanità:

–   che, allo stato dei dati in nostro possesso, il modello toscano presenta costi di gestione più bassi sia rispetto al sistema assicurativo che al sistema misto;

–   che il controllo del processo in ogni fase consente, da una parte, di mettere in atto interventi di natura preventiva, dall’altra di avere un continuo feed-back sull’andamento delle pratiche e quindi di rimodulare, in corso d’opera, la valutazione delle riserve, che risulta essenziale per poter avere stime previsionali attendibili e quindi garantire un idoneo accantonamento;

–   che dopo una fase di crescita lineare del contenzioso negli anni ’90 e fino ai primi anni del 2000, documentata sia nei rapporti in ambito assicurativo che nei contributi degli Osservatori 
medico-legali aziendali, di fatto in Regione 
Toscana il numero complessivo delle richieste di risarcimento annue pervenute dal 2006 al 2014 è sostanzialmente stabile; il dato relativo ad una naturale calmierazione del fenomeno potrebbe essere spiegato in termini di una maggiore attenzione anche per gli aspetti preventivi e il controllo dei rischi;

–   che le buone idee hanno le gambe lunghe e che oggi una Regione su 4 è in autoassicurazione;

–   che la gestione diretta responsabilizza tutti gli attori del sistema, in primis i professionisti, favorendo una maggiore consapevolezza attraverso il feed-back sul proprio operato e stimolando comportamenti proattivi virtuosi finalizzati a controllare i rischi, mentre un ulteriore importante risultato è il recupero del rapporto con il cittadino e la garanzia del diritto ad un equo e tempestivo ristoro economico, se ovviamente vi sono i presupposti medico-legali.

A fronte dei risultati ad oggi abbastanza incoraggianti ed al progressivo allargamento del fenomeno gestione diretta, per garantire la tenuta del sistema è necessario investire energie per il futuro e garantire:

1)  una puntuale valutazione ed un costante aggiornamento delle riserve per poter stimare in modo rigoroso le somme da accantonare e un governo accentrato del sistema, che allo stato delle conoscenze risulta vincente in termini di risparmio;

2)  l’effettivo accantonamento delle somme e/o la costituzione di un apposito fondo di garanzia regionale, che solleverebbe le Direzioni Aziendali dalla preoccupazione insita nella gestione degli esborsi legata al bilancio di esercizio;

3)  la promozione e il sostegno alle attività di risk management e prevenzione dei conflitti, garantendo maggiori risorse a chi nelle Aziende studia il contenzioso e gestisce il rischio clinico e utilizzando tali competenze nella fase di progettazione dei processi clinico-assistenziali, da cui spesso vengono escluse perché culturalmente portatrici di una visione “olistica”, che tiene conto di tutti i valori in gioco (non solo quelli economici), in primis quelli dell’equità e dell’appropriatezza;

4) un mandato forte ed un sistema premiante per le Aziende che riescono a controllare i rischi e a limitare le perdite economiche ed i costi umani della responsabilità professionale, mettendo in atto al contempo meccanismi virtuosi di controllo dell’appropriatezza delle prestazioni, finalizzato al contenimento della medicina difensiva, anche tramite lo sviluppo di una più virtuosa Slow Medicine.

 

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In Evidenza

Si informano i lettori di Toscana Medica che sarà di prossima pubblicazione un forum dal titolo “LA FRAGILITA’ OSSEA: UN PROBLEMA CHE POSSIAMO AFFRONTARE MEGLIO”. Si ringrazia la

lilly

per il proprio contributo non condizionante.

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