E.B.M. e organizzazione

di Gavino Maciocco

Gavino MacioccoSiamo nella metà degli anni Novanta del secolo scorso e mentre David Sacket lanciava l’idea della Evidence-based medicine come strumento per trovare le soluzioni più efficaci e appropriate nella pratica clinica, il suo collega Muir Gray estendeva il concetto di scelte appropriate e efficaci all’organizzazione sanitaria e alla sanità pubblica, pubblicando un libro dal titolo Evidence-based Healthcare.
A oltre vent’anni di distanza si parla ancora di Evidence-based medicine, ma della Evidence-based Healthcare si sono perse le tracce. Questo perché si è ben presto capito che, quando si tratta di scelte che riguardano l’organizzazione sanitaria, il ruolo della politica è così intrusivo da rendere difficile o impossibile un approccio evidence based. L’aveva capito così bene Alain Maynard che, prima ancora che uscisse il libro di Muir Gray, scriveva: “Con monotona regolarità i politici reagiscono ai maldefiniti problemi dei loro sistemi sanitari ridisorganizzandoli”.
Negli ultimi anni una reazione molto diffusa ai problemi della sanità è stata quella della fusione delle organizzazioni sanitarie. Una reazione in genere poco meditata, priva del sostegno di evidenze scientifiche, che ha generato nella grande maggioranza dei casi più danni che benefici. Ciò è avvenuto in diversi paesi, Italia compresa, dove si è passati da un totale di 659 ASL nel 1992 a 180 ASL nel 2005, sino alla previsione di 104 nel 2017.
“Dalle fusioni delle organizzazioni sanitarie ci si aspetta che portino vantaggi economici, clinici e politici. I vantaggi economici dovrebbero venire dall’economie di scala, in particolare dalla riduzione dei costi del management e dalla capacità di razionalizzare l’offerta. Tuttavia queste fusioni raramente riescono a raggiungere gli obiettivi stabiliti. (…) È stato osservato che nel periodo 1997-2006 su 112 fusioni di ospedali 102 non mostrarono alcun miglioramento della produttività, e neppure della posizione finanziaria”. Questo si legge in un documento del King’s Fund, la più importante istituzione di ricerca sanitaria britannica a proposito di modelli organizzativi del NHS, che conclude: “Le evidenze suggeriscono che quanto più alto è il grado di cambiamento organizzativo che si vuole ottenere, tanto maggiore è il rischio che il beneficio non sia raggiunto”.
“Le evidenze empiriche di beneficio funzionale e finanziario sono scarse – scrive Marco Geddes su Salute
internazionale.info –, spesso l’effetto è l’inverso di quello atteso e l’incremento di dimensione organizzativa coincide solo con un incremento di complessità. Inoltre le barriere, fra servizi e fra professionisti, permangono anche all’interno delle organizzazioni, talora in misura superiore che fra le organizzazioni stesse. Infine, se le riorganizzazioni sono totalmente calate dall’alto (effetto ruspa), si perde la quotidiana, minuta attività di indirizzo e promozione di adeguate forme organizzative, di iniziative efficaci, di diffusione di buone pratiche (effetto cacciavite)”.
Una completa revisione dei dati di letteratura sulle fusioni delle organizzazioni sanitarie è stata prodotta da docenti dell’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma (GF Damiani e coll.), che concludono l’articolo riaffermando che “le evidenze empiriche di beneficio nella performance ed economicità dovute agli accorpamenti sono scarse e l’incremento della dimensione organizzativa produce una maggiore ‘distanza’ tra vertice strategico e linee operative con conseguente aumento di costi di integrazione legati alla necessaria espansione delle funzioni di middle management”.


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Si informano i lettori di Toscana Medica che sarà di prossima pubblicazione un forum dal titolo “LA FRAGILITA’ OSSEA: UN PROBLEMA CHE POSSIAMO AFFRONTARE MEGLIO”. Si ringrazia la

lilly

per il proprio contributo non condizionante.

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