Deprescribing

Deprescribing nelle malattie cardiovascolari

Alberto DolaraAlberto Dolara, Nato a Firenze nel 1932. Laurea in Medicina, Firenze 1957. Specialistica in Cardiologia, 1961. Perfezionamenti: Ospedale Niguarda (Milano) 1968; Hammersmith Hospital (Londra) 1980; NIH (Bethesda, USA) 1983, 1987. Direttore Unità Cardiovascolare, S. Luca-Ospedale Careggi, Firenze, 1979-2002.

 

   

Deprescribing indica un processo che ha l’obiettivo di ridurre gli effetti avversi che si verificano in una popolazione anziana alla quale sono state prescritte terapie complesse non necessarie e/o dannose. Il medico, quando possibile, deprescrive cioè riduce, sostituisce o cancella medicamenti inappropriati. Nelle malattie cardiovascolari occorre tener conto dei possibili effetti negativi della sospensione dei farmaci. Tuttavia, date le scarse conoscenze dei rischi e benefici che si hanno quando la terapia prosegue dopo l’evento acuto fino all’età inoltrata, è necessaria una revisione regolare delle prescrizioni da parte del medico di famiglia e del cardiologo.

 

Parole chiave: deprescribing, età avanzata, malattie cardiovascolari, politerapia, revisione critica della prescrizione

 

L’invecchiamento della popolazione tende a far aumentare il numero delle comorbilità e di conseguenza aumenta il numero dei medicinali che vengono prescritti. Una elevata percentuale di pazienti è esposta a un uso inappropriato delle medicine e anche medicamenti inizialmente ritenuti appropriati possono cessare di esserlo con l’invecchiamento e il variare della situazione clinica. Di qui la necessità di una revisione critica delle prescrizioni precedenti, processo sintetizzato nel termine di deprescribing. Il termine compare la prima volta nella letteratura medica in un articolo di Woodward, geriatra australiano, sul Journal Pharmacology and Practical Research del 2003: “Deprescribing: achieving better health outcome for older people reducing medications. La particella “de”, di origine latina, conferisce notevole intensità semantica al termine inglese indicando una direzione opposta di un atto fondamentale della pratica medica, la prescrizione.

L’obiettivo del deprescribing è chiaramente espresso nell’articolo: il medico prende in considerazione gli effetti avversi che si verificano in una popolazione anziana alla quale sono state prescritte terapie complesse non necessarie e/o dannose e, quando possibile, desprescrive cioè riduce, sostituisce o cancella medicamenti inappropriati. Che corrisponda a una necessità dei pazienti lo dimostra uno studio di Galazzi et al. pubblicato nel 2016 sull’International Journal of Clinical Pharmacology: il 98% dei pazienti italiani di età ≥ 65 anni, intervistati in modo specifico, avrebbe desiderato un intervento di deprescribing per la politerapia prescritta al momento della dimissione dall’ospedale.

L’interesse per l’argomento è aumentato negli ultimi anni: circa la metà degli items presenti su Medline si riferiscono a pubblicazioni del 2017 e l’applicazione del deprescribing è stata oggetto di studi nei pazienti con malattie cardiovascolari, con neoplasie in fase avanzata, con demenza senile, nei diabetici e nei nefropatici, per medicamenti molto usati quali le statine, gli inibitori della pompa protonica e gli antipsicotici. Il ricorso al deprescribing è stato valutato anche in situazioni morbose nelle quali il trattamento è proseguito dopo la fase acuta della malattia con antibiotici o antiaritmici, come elaborazione di raccomandazioni e linee guida atte a evitare l’uso inappropriato di questi medicamenti.

Tuttavia le obiezioni e gli interrogativi non mancano: in un’indagine pubblicata sull’European Journal of Hospital Pharmacology nel 2015 oltre la metà dei giovani medici inglesi al primo anno di pratica clinica in ospedale dichiarava di non conoscere il termine deprescribing e riteneva che andrebbe consultato un medico esperto prima d’interrompere un trattamento. Dall’altra parte del globo i medici della Nuova Zelanda scrivono un articolo comparso su Family Physicians del 2017 dal titolo eloquente: “Is deprescribing swimming against the tide?

Affermano testualmente che “mentre prescrivere è una opzione facile, deprescrivere richiede un consumo di tempo, comporta inerenti rischi per loro stessi e per i pazienti i quali si aspettano una pillola per ogni malattia e quest’aspettativa viene esacerbata dalla pubblicità sui medicinali”.

Si tratta di obiezioni tutt’altro che trascurabili e il processo di deprescribing è impegnativo anche per lo specialista. Nelle malattie cardiovascolari i cardiologi devono tener conto degli effetti negativi che possono verificarsi con l’interruzione della terapia come la ricomparsa di angina in caso di sospensione dei medicamenti antianginosi, di una situazione di scompenso se vengono ridotti diuretici o ACE inibitori, di un aumento della morbilità e mortalità se si sospende la terapia con statine dopo un infarto miocardico acuto oppure nei soggetti a elevato rischio cardiovascolare. Tuttavia nei pazienti con demenza senile avanzata la prescrizione di statine dovrebbe lasciare il posto a quella di farmaci sintomatici ed essere del tutto interrotta nelle fasi terminali della vita. Quest’ultima raccomandazione proviene anche da Choosing Wisely, una iniziativa che riunisce le associazioni mediche degli Stati Uniti per una pratica medica saggia. Vi sono alcune situazioni in cui viene lasciato al medico il conundrum clinico. La parola è d’incerta origine, ma può significare anche la difficile scelta se prescrivere o meno statine a pazienti di età ≥ 80 anni non cardiopatici. In relazione a questa fascia di età vi sono scarsi dati su possibili effetti benefici per quanto riguarda la prevenzione primaria. Da tenere presente che la popolazione degli ottuagenari è in aumento, negli Stati Uniti raggiungerà i trenta milioni nel 2030.

Inoltre, come rilevato da Rossello et al. sul Journal of American College del 2015, si ha una scarsa conoscenza degli effetti dei farmaci, anche di comprovata efficacia, se somministrati anche dopo l’evento acuto e prolungati nell’età avanzata. Su trenta trials randomizzati che prendevano in considerazione quattro medicamenti cardiovascolari comunemente prescritti dopo un infarto miocardico acuto – aspirina, statine, betabloccanti e aceinibitori – la durata del follow-up era minore di 2 anni in 15 su 30, in 6 variava da 2 a 4 anni e in 9 era di 5-6,7 anni. È interessante osservare come l’interesse per l’argomento sia stato sollecitato dall’esperienza personale di uno degli autori di questo studio che ha avuto un episodio di grave ipotensione durante l’attività fisica e un altro di blocco senoatriale con successiva sincope, verificatisi dopo una terapia con betabloccanti protratta per oltre quindici anni. È inoltre comparsa tosse dopo assunzione di ramipril per dieci anni e un sanguinamento gastrointestinale da aspirina assunta per venti anni.

Meritano di essere riportati alcuni studi osservazionali recenti con esiti positivi dell’applicazione del deprescribing in cardiologia. Sul Journal of Hypertension del 2017 Van der Wardt et al. hanno effettuato una revisione delle pubblicazioni riguardanti pazienti in terapia anti-ipertensiva che ha evidenziato come circa un quarto dei pazienti, in particolare i più anziani, rimanesse normoteso per due anni o più dopo l’interruzione della terapia. Gli autori hanno affermato la necessità dei controlli poiché nei rimanenti tre quarti era stato necessario riprendere la terapia, ma precisando che deve essere sempre valutata l’opportunità di un tentativo di interruzione del trattamento. Su Medicine BCM del 2018 Luymes et al. hanno pubblicato i risultati di uno studio su soggetti non cardiopatici a basso rischio di malattie cardiovascolari che avevano interrotto volontariamente la terapia anti-ipertensiva e anti-dislipidemica assunta a scopo preventivo. Al termine di due anni vi era stata una minima differenza nell’aumento del rischio di malattia cardiovascolare, previsto a dieci anni, rispetto al gruppo di soggetti che l’avevano proseguita. Questi studiosi hanno sottolineato che una strategia generalizzata del deprescribing nella prevenzione delle malattie cardiovascolari non è raccomandata, ma può essere concordata in pazienti selezionati con un’intesa medico-paziente e controlli accurati dopo la sospensione dei medicamenti.

Sono indubbiamente necessari ulteriori studi per focalizzare la necessità del processo di deprescribing in cardiologia, ma la sua importanza non può essere ignorata per l’invecchiamento della popolazione e la complessità della terapia. L’articolo di Rossello et al. sopracitato si chiude con una raccomandazione nella quale il condizionale risuona come un “imperativo categorico”: “Sia cardiologi che medici di famiglia dovrebbero prestare maggiore attenzione alle necessità di ciascun paziente quando la terapia viene prolungata per esempio esaminando attentamente se una politerapia prescritta nel lungo termine abbia realmente un effetto positivo”. Naturalmente, oltre alle considerazioni derivate dalla conoscenza clinica, è da tener presente l’importanza di mantenere i rapporti medico-paziente e l’educazione sanitaria della popolazione, validi sostegni al medico di famiglia e allo specialista.

 

Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.