Francesco Cipriani – Medico epidemiologo, Direttore UFC Epidemiologia ASL Toscana Centro, Firenze
Allaman Allamani – Medico psichiatra, Anelli Mancanti, Firenze
Francesca Ierardi – Agenzia Regionale di Sanità Toscana, Osservatorio Qualità ed Equità 
Monica Monti – Centro Ricerca e Innovazione Manifestazioni Sistemiche da Virus Epatitici, Università degli Studi di Firenze  

ABSTRACT

Il Progetto ha indagato la diffusione di Covid-19 con tampone nasale ed epatite B e C con test pungidito in 2.503 soggetti con grave marginalità sociale ed abitativa dell’area metropolitana fiorentina, tra cui stranieri irregolari, senza fissa dimora, ROM, sex workers di strada. I positivi a Covid sono 0,7% (11 su 1.538), ad epatite B 3,2% (59 su 1.825) e 2,5% a epatite C (48 su 1.942).

PAROLE CHIAVE:

Covid-19, Epatite B, Epatite C, Stranieri, Toscana

Introduzione

Tra gli oltre 3,7 milioni di residenti in Toscana, gli stranieri sono quasi 500.000, di cui gli irregolari si stima siano circa 10.000. La maggioranza di questi gravita nel territorio dell’Azienda USL Toscana Centro (ASL TC), che comprende le province di Firenze, Prato e Pistoia e quattro comuni di quella di Pisa (Castelfranco di Sotto, Montopoli in Val d’Arno, San Miniato e Santa Croce sull’Arno), con un totale di circa 1,6 ML di residenti. Le persone senza fissa dimora e quelle con grave marginalità abitativa e sociale costituiscono l’anello debole dei sistemi tradizionali di contact tracing e di cure sanitarie, in particolare per il controllo di malattie diffusive. Nel periodo immediatamente successivo al lockdown del 2020, il Progetto SECONDI – acronimo di Sorveglianza Epidemiologica del COvid Nelle popolazioni DIfficili da monitorare – si è aggiudicato il primo posto nella graduatoria a seguito del Bando finalizzato di ricerca sul Covid-19 promosso dalla Direzione Sanità, welfare e coesione sociale della Regione Toscana.  Il progetto è stato coordinato dal servizio di Epidemiologia dell’ASL TC, insieme all’Agenzia regionale di sanità della Toscana (ARS) e al Centro Manifestazioni Sistemiche da Virus Epatitici (MaSVE) dell’Università di Firenze presso l’AOU di Careggi.

Obiettivi

Scopo di SECONDI era effettuare una sorveglianza sulla diffusione dei virus SARS_CoV_2 ed epatite B e C in soggetti con grave marginalità sociale, sanitaria ed abitativa con l’uso di test rapidi e valutare l’impatto della pandemia sulla loro vita con un’indagine qualitativa.  

Materiali e metodi   

Grazie alla collaborazione di dirigenti e operatori sulla marginalità nell’ “Emergenza Freddo” della Società della Salute Fiorentina e del Comune di Firenze e nel “Tavolo della Marginalità” della Società della Salute Pratese e del Comune di Prato, le attività di SECONDI sono state programmate per i soggetti più vulnerabili e marginali dell’area metropolitana toscana. In particolare, il target di SECONDI è stato rappresentato da stranieri irregolari senza permesso di soggiorno o  fuori dal circuito di accoglienza, senza fissa dimora e senza tetto, ROM, tossicodipendenti o alcolisti o psichiatrici senza residenze stabili, sex workers  di strada,  ma anche persone che, pur in possesso di certificazione utile, non accedono per varie ragioni ai servizi sanitari ordinari. A seguito della guerra con la Russia, a progetto in corso, si sono aggiunti i profughi ucraini.

Dopo aver ricostruito una mappatura dei luoghi più frequentati dalla popolazione target di SECONDI, i soggetti sono stati individuati sul campo dalla rete delle Associazioni di volontariato dell’area metropolitana con esperienza pluriennale in iniziative sanitarie di sostegno alla marginalità: Anelli Mancanti, CAT- Cooperativa Sociale, Croce Rossa Italiana di Firenze-CRI, Fondazione Stenone, Corpo Italiano di Soccorso dell’Ordine di Malta-CISOM, Fondazione Bartolomei Corsi, Fondazione CARITAS di Firenze, Medici per i Diritti Umani-MEDU, insieme ad operatori del MaSVE con esperienza in iniziative simili. Gli operatori delle Associazioni sono sanitari, volontari di supporto, mediatori linguistici, autisti di ambulanze ed esperti nell’assistenza alla marginalità. I contatti con i casi target sono avvenuti su strada, nelle sedi di Associazioni di volontariato e nei Centri di Accoglienza Straordinaria (CAS). Nel primo caso, Unità di Strada hanno intercettato i soggetti in stazioni ferroviarie, piazze o spazi porticati, luoghi pubblici coperti e sottopassi, giardini pubblici, luoghi  di lavoro per i sex workers e luoghi frequentati per servizi ai marginali, come mense e locali di accoglienza sociale. In sede associativa i contatti sono stati presi con chi vi affluisce per problemi sanitari, sociali o per corsi di alfabetizzazione. Le relazioni con i residenti nei CAS sono avvenute tramite accordi con il responsabile della struttura di accoglienza.

Secondo un protocollo di lavoro concordato e dopo approvazione del Comitato Etico, tutti quelli che hanno aderito, hanno firmato un consenso informato di partecipazione, fornito notizie socio-demografiche e sanitarie raccolte con una scheda ad hoc e sono stati sottoposti a test di screening rapidi con tampone nasale per SARS_CoV_2 e con digitopuntura per epatite C e B. Il risultato del test è stato consegnato immediatamente. Quelli risultati positivi a Covid sono stati trasferiti in isolamento all’Albergo Popolare di Firenze o negli Alberghi Sanitari per Covid dell’ASL TC. I negativi sono stati invitati a vaccinarsi per il Covid-19 nei punti vaccinali aziendali, con il supporto e counseling degli operatori delle Associazioni. In caso di positività all’epatite C e/o B i soggetti sono stati indirizzati all’ambulatorio MaSVE di Careggi per gli approfondimenti diagnostici ed eventuale terapia (Figura 1).

Figura 1 – Sintesi dei percorsi dello screening del progetto SECONDI

L’indagine qualitativa è stata effettuata in 34 soggetti tramite interviste semi-strutturate effettuate da psicologi, con successiva analisi del contenuto presso ARS, che ha valutato anche l’impatto economico, sanitario e sulla vita quotidiana che la pandemia ha prodotto in questa popolazione

Risultati

Nel periodo tra dicembre 2021 e dicembre 2023 sono stati contattati 6.774 soggetti,di cui 2.503 hanno accettato di effettuare almeno uno tra tampone rapido per SARS_COV_2 e test sierologici pungidito per l’epatite B e C.  Dei 2.503 soggetti testati, 841 hanno fatto tutti e 3 i test; 631 hanno effettuato il tampone COVID da solo (627) o accompagnato da un test per l’epatite (4); 1.031 hanno effettuato solo i test dell’epatite. Le persone testate una sola volta sono 2.431, quelle due volte 68 e 4 tre volte. Sono in prevalenza maschi (66,2%), mediamente giovani (39,9 anni).

I soggetti risultati positivi al tampone rapido nasale per Covid sono 11, lo 0,7% dei 1.538 che hanno effettuato il test, tutti trasportati successivamente in isolamento. I positivi al test pungidito per l’antigene s dell’epatite B sono stati 59, il 3,2% dei 1.825 che l’hanno eseguito, di cui 47 hanno accettato di effettuare gli approfondimenti diagnostici presso il Centro MaSVE di Careggi, mentre 12 (20,0%) hanno rifiutato o sono stati persi. I positivi al test pungidito per l’anticorpo dell’epatite C sono stati 48, il 2,5% dei 1.942 che hanno aderito al test, di cui 23 sono stati presi in carico dal Centro MaSVE per gli approfondimenti, mentre 25 (52,1%) hanno rifiutato o sono stati persi. (Tabella 1).

Tabella 1. Soggetti risultati positivi con tampone rapido per Covid-19 e con pungidito per epatite C e B e proporzione di coloro che sono stati successivamente presi in carico o persi per gli approfondimenti clinici.

TEST	TEST POSITIVI	PRESI IN CARICO		RIFIUTO/PERSI
	N	N	%	N	%
COVID	11	11	100,0	0	0,0
HBV	59	47	79,7	12	20,3
HCV	48	23	47,9	25	52,1

Per area di provenienza, una quota è italiana (15%), ma un numero maggiore è proveniente dall’Africa (28%) e dall’Asia (18%), mentre il 23% è proveniente dall’Ucraina (Figura 2).

Figura 2 – Aree di provenienza dei soggetti sottoposti ai test intervistati nel progetto SECONDI (N=2.503)

Il campione che ha accettato di sottoporsi ai test vive per strada (9%), e in luoghi precari in quanto a permanenza quali centri di accoglienza (38%), case condivise (19%) (Tabella 2).

Tabella 2.  Dimora prevalente dei soggetti sottoposti ai test e intervistati nel progetto SECONDI (N=2.503)

DOVE VIVONO	N	%
Centro di accoglienza	942	38
Casa condivisa	477	19
In strada	220	9
Albergo popolare	57	2
Casa occupata	25	1
Informazione non disponibile	782	31

In base alla tipologia prevalente dei soggetti, il 26,4% sono Ucraini richiedenti asilo dalla guerra, una casistica che non era presente al momento dell’inizio del progetto. Seguono i quasi 1.000 stranieri o in attesa di permesso (19,8%) o irregolari (17,9%). I senza fissa dimora che vivono in strada sono 220 (8,8%), seguiti per frequenza dalle persone con grave difficoltà sociale o economica (7,4%). Numeri più modesti si rilevano per altre tipologie di soggetti, che appartengono però a categorie con scarsa propensione a partecipare a screening sanitari: utilizzatori di sostanze (41), sex workers di strada (35), ROM (10) e persone con disturbi della salute mentale (8). Per 400 soggetti non è stato possibile identificare una tipologia specifica (Tabella 3).

Tabella 3.  Tipologia prevalente dei soggetti che hanno aderito ai test e alle interviste del progetto SECONDI (N=2.503)

L’indagine qualitativa ha evidenziato che la pandemia ha peggiorato le condizioni di marginalità ed isolamento di chi era in condizioni di vita non buone, ma non ha aggravato quelle di chi era già in condizioni di estremo disagio. Sono emerse inoltre indicazioni per migliorare la relazione con i servizi del SSR.

Discussione

Come atteso in base alla tipologia della popolazione target del progetto, nei tre anni di lavoro numerose sono state le criticità incontrate. In particolare, è stata impegnativa la ricerca soprattutto delle persone in strada, tra i senza fissa dimora nei luoghi da loro di solito frequentati (stazioni ferroviarie, piazze e giardini, sottopassi), anche per i cambiamenti nei luoghi di riparo e ritrovo, legati alla stagione, agli sgomberi operati dalle forze dell’ordine, alla difesa da aggressioni e furti.

La difficoltà incontrata nel rilascio del Green Pass ai negativi di questa popolazione ne ha compromesso in buona misura la motivazione ad eseguire il test per il Covid. L’andamento dell’epidemia Covid-19 ha poi progressivamente ridotto le motivazioni a sottoporsi al test, come accaduto peraltro anche per i residenti regolari, perché le nuove varianti si sono dimostrate diffusive ma meno gravi, grazie alla estensione della vaccinazione, fino ad arrivare alla sospensione del Green Pass. Complicato è stato anche coinvolgere i soggetti riluttanti a raccontare di sé nelle interviste approfondite dell’indagine qualitativa.

I bisogni sociali hanno teso a portare in secondo piano quelli sanitari ed anche la conseguente motivazione ad entrare in un percorso di salute. Più motivati ai test sono risultati gli individui coinvolti in qualche attività lavorativa, anche se irregolare e marginale.

Un’atra criticità è la parziale perdita di adesione dei positivi ai test dell’epatite a seguire il programma gratuito di diagnosi e trattamento ospedaliero, connesso da un lato alla ridotta motivazione alla cura dei soggetti, dall’altra a qualche difficoltà di accompagnamento sperimentate dalle associazioni.

Tra gli aspetti positivi, invece, è confermata, come atteso, la capacità degli operatori delle Associazioni a facilitare l’adesione dei contattati ai test e all’acquisizione di informazioni sanitarie attraverso la credibilità e fiducia trasmessa con la lunga esperienza su strada.

Durante i tre anni di esperienza del progetto SECONDI è emerso che la rete degli interventi di assistenza comunale riguardo i bisogni sociali di base – cibo, indumenti, alloggio – è attiva, anche se migliorabile nel coordinamento tra le diverse Associazioni, mentre non tutti i problemi sanitari hanno trovato soluzione. Le patologie più frequentemente riscontrate dai sanitari nelle loro uscite in strada sono quelle delle prime vie aeree respiratorie (tonsilliti, tracheo-bronchiti), problemi odontoiatrici e dermatologici, diabete e ipertensione non trattati, malattie cardiocircolatorie, traumi incidentali e da risse, patologie intestinali, sindromi psichiatriche, alcolismo e dipendenze. Tutti problemi che richiedono interventi coordinati durante le uscite in strada, alcuni risolvibili in loco, altri che necessitano l’accompagnamento e assistenza nei servizi sanitari.

Con le narrazioni raccolte dalle interviste qualitative è emerso un impatto variabile della pandemia sulle diverse tipologie di soggetti, ma anche le aspettative rispetto ai servizi sanitari che necessitano di un innovativo tipo di ascolto. 

In conclusione, le attività del Progetto SECONDI confermano che la rete assistenziale del SSR, dei Comuni e delle Associazioni di volontariato sanitario può essere in grado di migliorare la salute di gruppi particolarmente svantaggiati, contribuendo alla sicurezza della salute pubblica generale, attraverso il coordinamento e la valorizzazione delle numerose iniziative già presenti sul territorio. 

francesco1.cipriani@uslcentro.toscana.it